三、抗肿瘤治疗相关心脏毒性的识别和监测

从肿瘤治疗来看，传统的化疗、放疗、手术，对存在或不存在心血管疾病的癌症患者可能造成或加重心脏疾病事件。同时，现在一些新兴的治疗手段如靶向药物以及免疫检查点抑制剂等药物与心脏血管事件的发生更为密切。对于抗肿瘤治疗相关心脏毒性，心血管内科医师和肿瘤科医师应做到早期识别、合理治疗、监测随访及全程管理。

（一）抗肿瘤药物的心血管毒性

随着肿瘤心脏病学的发展，抗肿瘤药物导致的心血管毒性越来越得到重视。我们认识到抗肿瘤药物不仅可导致心力衰竭，还可以导致心律失常、心肌缺血、瓣膜病变等多种类型的心血管毒性。值得关注的是，免疫检查点抑制剂，总体免疫相关心肌炎发病较为罕见，但一旦发生，预后极差，需要及早预防及处理。对于抗肿瘤药物心脏毒性的机制探讨和临床防治措施，是肿瘤科医师和心内科医师长久的话题。临床常见的抗肿瘤药物类型及其可能引起的心脏毒性见表3。一旦发现抗肿瘤药物引起的心脏毒性，应进行全面的心血管评估，权衡利弊，综合分析是否继续肿瘤治疗。

表3　抗肿瘤药物心血管毒性的临床表现

续表

（二）放射治疗的心血管毒性

放射性心脏损伤（radiation-induced heart disease，RHID）是胸部肿瘤放疗引起的一系列心脏疾病的总称。由于心肌细胞的生物学特性，RHID多为晚期损伤，可于放疗结束后数年至数十年出现。随着肿瘤治疗手段的进步，肿瘤患者的生存期延长，RHID的发生率随之升高，引发关注。RHID的严重程度和发生率主要取决于射线的剂量和受照体积。

射线对于心脏的所有结构，包括心包、心肌、冠状动脉、心脏瓣膜以及心脏传导系统都可能造成损伤，但由于大部分放射性心脏损伤发生于放射治疗后10～15年，因此放射性心脏损伤的研究大多集中在乳腺癌、恶性淋巴瘤等可长期生存的患者。对于一些容易出现放射性心脏损伤的高风险患者（表4），在设计综合治疗方案时需要提前考量，例如对于1例左侧的早期乳腺癌患者，在手术前评估时应包括心脏功能的评估，如心血管内科医师评估该患者接受放射治疗较大可能出现放射性心脏损伤或因原有的心脏疾病不能耐受术后的放射治疗，则应建议外科医师行改良根治术，而不是按乳腺肿瘤的分期选择保乳手术，从而可以使得该患者可以避免接受术后辅助放射治疗。而对于已经接受了放射治疗的高风险患者，除了在放疗科定期随访外，也应在心血管内科定期随访。

表4　放射性心脏损伤高风险患者