六、重启：ICH后抗栓治疗的恢复

ICH患者的复发风险很高，年复发率为1%～5%。急性期过后，抗栓治疗恢复与防止ICH复发成为新的主要矛盾。从冠心病的角度考量，停用抗栓药物时间越长，发生缺血事件的风险越高；而站在ICH的角度，重启抗栓可能会导致复发风险增高。

（一）预防ICH复发

1.ICH复发风险分层

对患者ICH复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH复发风险应考虑以下因素：①初发ICH部位（脑叶）；②高龄；③MRI GRE-T2^*、SWI序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者。

2.控制血压

高血压是ICH复发的重要危险因素。PROGRESS研究发现，降低血压可降低ICH复发的风险，随访期间血压最低的患者卒中复发率最低。SPS3研究显示，将收缩压降至≤130mmHg，可显著降低脑小血管病患者的ICH发生风险。但ICH后启动降压治疗以预防ICH复发的最佳时间点尚不清楚。在INTERACT2研究中，数小时内将收缩压降至140mmHg以下是安全的，意味着降压治疗可以在ICH发病后尽快启动。

3.其他危险因素的控制

包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和不良生活方式，也应该进行干预。频繁饮酒（＞2次/d）和精神药物的使用与血压升高和ICH相关，应予避免。吸烟也与ICH风险升高相关，应予戒烟。

（二）重启抗栓药物治疗

1.重启抗血小板治疗

有关抗血小板治疗药物是否增加血肿体积、不良结局事件或影响功能恢复存在较大争议，不同观察性研究的结果所得结论不一。2019年11月发表的基于观察性研究的荟萃分析发现，ICH后重启抗血小板治疗，未增加全因死亡，也未对ICH后功能恢复产生不良影响。2019年5月Lancet杂志发表的脑出血患者停止或重启抗栓治疗（RESTART）RCT研究显示，对于接受抗栓治疗（抗血小板或抗凝治疗）期间发生ICH的患者，启用抗血小板治疗（阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷）不增加ICH的复发风险，且可降低血栓栓塞事件的发生率。需要注意的是，鉴于替格瑞洛PLATO研究试验排除了ICH患者，故不能用于ICH后重启抗血小板治疗。

何时重启抗血小板治疗是安全的？ICH目前最高级别证据来自RESTART研究，该研究中重启抗血小板治疗的中位时间为78天（IQR：29～146）。基于观察性研究荟萃分析提示，ICH后5～7天重启抗血小板治疗是安全的，但该结果尚需随机对照研究验证。

2.重启抗凝治疗

抗凝药物的使用与ICH的发病风险、复发风险升高相关。一项纳入了8项队列研究、共5 306例抗凝相关ICH患者的荟萃分析提示，重启抗凝治疗并未增加ICH复发的风险。Eckman等发现，在血栓栓塞风险特别高时，深部出血可以考虑抗凝治疗，而脑叶出血应避免抗凝治疗。NOACs所有临床研究均排除了曾经发生ICH的患者，因此，其对ICH复发的影响不好估计。

ICH后重启抗凝治疗的最佳时间点尚不清楚。一项纳入234例华法林相关ICH患者的研究发现，若抗凝治疗在约10周之后重启，缺血性和出血性卒中的整体风险最低，作者建议抗凝治疗至少应在ICH后4周重启。

抗栓药物重启推荐意见：①如果存在冠脉高血栓风险，可以考虑于ICH后5～7天开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚；②当具有抗栓药物的明显指征时，所有ICH患者都可应用抗血小板单药治疗，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物；③需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者，建议避免长期服用华法林抗凝治疗，以防增加出血复发风险；④当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性ICH重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物。