五、ICH治疗中抗栓药物的调整

（一）内科和外科治疗的基本原则

ICH的处理包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。ICH的常规内、外科治疗，具体可参考相应的专科指南如《中国ICH诊治指南（2019）》等，此处不再赘述。仅就ICH处理中与抗栓治疗有关的内容概述如下。

（二）ICH急性期抗栓药物调整

1.停用抗栓药物

①对出血量大、没有发现可逆转的出血原因、出现生命体征紊乱、新的神经功能损伤的ICH患者，原则上应该立即停用抗栓药物；②对虽然有新发ICH，但对患者一般情况影响较小，或ICH原因已找到（如创伤、高血压、药物过量等）并得到充分处置的患者，同时合并以下血栓高危情况，包括冠脉血栓风险极高（ACS或PCI术后，药物洗脱支架植入8天以内，生物可吸收支架植入30以内）、机械心脏瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞（如肺栓塞）等迫切需要继续抗栓治疗的患者，可组织心内科和其他相关专科的专家联合会诊，根据具体情况个体化处理。

2.抗血小板药物相关ICH

抗血小板药物可能增加ICH的发生，正在接受抗血小板治疗的患者发生ICH，输注血小板是否有助于改善预后？一项多中心随机对照研究（PATCH）显示，与标准治疗组相比，接受血小板输注的ICH患者出现3个月时死亡或功能依赖的概率更高，且住院期间更易出现严重不良事件。

3.OAC相关ICH

华法林相关ICH较自发性ICH血肿体积更大（当INR＞3时）、预后更差。传统上一般使用维生素K及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关ICH。维生素K使INR正常化需数小时，FFP的效果受过敏、输血反应和纠正INR时所需容量等的限制。浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和rFⅦa亦可作为备选治疗药物。一项随机临床研究比较了PCC与FFP治疗华法林相关ICH（INR≥1.4）的疗效，研究发现PCC可更快纠正INR且血肿扩大概率更小。重组Ⅶa因子（recombinant factor Ⅶa，rFⅦa）不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，因此不推荐常规使用rFⅦa以对抗华法林的作用。

NOACs相关ICH逐渐受到更多重视，国内已上市一些药物的特异性逆转剂（如达比加群酯的特异性拮抗剂依达赛珠单抗），但尚需更多证据以指导临床管理。

4.肝素相关ICH

关于肝素相关性ICH目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。

急性期抗栓药物应用推荐意见：①使用抗栓药物发生ICH时，原则上应立即停药。②华法林相关性ICH患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择，同时静脉应用维生素K。对NOACs相关ICH，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）。③不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性ICH。④对普通肝素相关性ICH，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。⑤对于使用抗血小板药物相关性ICH，不推荐常规输注血小板治疗。