三、预防：降低抗栓治疗所致ICH风险
（一）危险因素的控制
高血压是ICH最重要的危险因素，收缩压每升高10mmHg，颅内出血风险增加9%。因此，高血压患者应控制血压水平，减少ICH风险。接受抗栓治疗的冠心病患者，应将收缩压控制在＜140mmHg，舒张压控制在＜90mmHg（糖尿病患者＜85mmHg）。尽量避免因情绪激动所致的血压波动。饮酒也是ICH的重要危险因素，不要被“小剂量饮酒对心血管有益”的观点误导，预防ICH，最好是“滴酒不沾”。
（二）合理应用抗栓药物
在对冠心病患者进行抗栓治疗时，需兼顾缺血与出血风险，选择合理的抗栓策略，包括用药强度（药物自身作用强度+联合强度）和时程（预防缺血，避免不必要的联合）。
1.阿司匹林
所有CCS患者均需常规口服阿司匹林；无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300mg，继以100mg/d长期维持。
2.P2Y12受体抑制剂
建议部分血栓高危的CCS患者、所有ACS患者接受DAPT治疗。所有无禁忌证NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高（如CRUSADE≤30分），建议优先选择替格瑞洛负荷量180mg，维持量90mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300～600mg，维持量75mg/d。接受溶栓治疗的STEMI患者，如年龄≤75岁，给予300mg负荷量氯吡格雷，随后75mg/d，维持至少14天至12个月；如年龄＞75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75mg/d，维持14天至12个月。鉴于PLATO研究排除了6个月内有ICH及其他严重出血的患者，既往有ICH史者不建议选用替格瑞洛。
3.非口服抗凝药物
对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE≥31分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.5mg皮下注射，1次/d）。对于拟行PCI且CRUSADE出血评分≥31分或存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，PCI术中抗凝建议选用比伐芦定［静脉推注0.75mg/kg，继而1.75mg/（kg·h）静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3～4小时］。若存在高出血风险（如CRUSADE≥41分），PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用。出血风险低（如CRUSADE≤30分）且无HIT的患者，可应用UFH（70～100U/kg），尽量不与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）联合使用，以降低出血发生风险。无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间（ACT），其有效安全范围为225～350秒。应用比伐芦定的患者如术中ACT高于350秒，应停止或减量泵入，并于5～10分钟后再次测定ACT，待ACT恢复至正常范围后可继续使用。
4.DAPT时程
基于近期研究结果和国外指南建议，建议对长期使用DAPT的患者进行DAPT风险评分，以评估1年后继续使用的风险与获益。DAPT评分≥2分的患者延长使用的净获益更大，而评分＜2分的患者延长非但不减少缺血事件，还可增加出血风险，因而不建议继续使用。
5.抗血小板联合OAC的用药原则
对于合并房颤等需要长期使用OAC的冠心病患者，首选尽管阿司匹林、氯吡格雷与OAC的三联抗栓治疗能减少缺血事件发生率，但其出血发生率显著高于标准DAPT（即阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，选择其一与OAC联合使用）。建议根据HAS-BLED评分调整抗栓策略。对于出血低中危（0～2分）的ACS患者，无论是否接受PCI治疗，均建议三联抗栓药物（OAC+标准DAPT）应用6个月，6～12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物；对于出血高危（≥3分）的患者，建议口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。多项RCT的荟萃分析显示，达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药（NOACs）治疗过程中ICH发生率低于华法林，且NOACs与抗血小板药物联合应用，不增加冠心病患者ICH发生率。因此，在尚未发生ICH的患者，应该尽可能用NOACs替代华法林。