二、权衡：缺血与出血风险评估

冠心病治疗中抗栓与出血的矛盾，主要集中在ACS和接受PCI治疗的患者，因为这两类患者的缺血风险高，必须接受强化、联合的抗栓药物治疗，由此带来的出血风险也显著升高。进行及时、合理的缺血与出血风险评估，不仅有助于判断预后，更重要的是有助于选择合理的治疗策略。

（一）冠心病缺血风险评估

1.GRACE评分

对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者提供了较为准确的风险评估，其积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心搏骤停、心肌坏死标志物升高和ST段改变。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险。

2.TIMI危险积分

包括7项指标：年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%），过去7天内服用阿司匹林、严重心绞痛（24小时内发作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高），每项1分。TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分和GRACE 2.0风险计算。

3.CHA₂DS₂-VASc评分

冠心病合并房颤患者，尚需通过CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞事件风险。

（二）出血风险评估

1.抗栓治疗后出血的预测因素

包括：①患者因素：如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；②药物因素：如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等。由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单一因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。出血风险分层将有利于制订更安全的诊疗策略，防范和控制出血风险。

2.CRUSADE评分

对于ACS患者，CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值。该评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实验室检查（血细胞比容、校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。按照积分高低分为：极低危组（≤20分）、低危组（21～30分）、中危组（31～40分）、高危组（41～50分）、极高危组（＞50分）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.8%和19.5%。

3.HAS-BLED评分

冠心病合并房颤患者，尚需通过HAS-BLED评分评估出血风险。HAS-BLED积分≥3分，提示出血高风险。

（三）其他评分

1.DAPT评分

可帮助判断使用DAPT治疗的患者，PCI后12～30个月的出血和缺血风险，有助于评估在1年后是否继续双联抗血小板治疗。增高DAPT评分的因素包括糖尿病、当前吸烟、PCI或心肌梗死病史、充血性心力衰竭或左心室射血分数＜30%、心肌梗死入院、静脉桥血管PCI和支架直径＜3mm，降低DAPT评分的因素包括高龄。

2.PARIS评分

是2016年JACC发表的新型评分，用于评估置入支架并使用DAPT的患者出现院外支架血栓（CTE）及出血风险的评分工具。

3.ACUITY评分

ACUITY评分表中有7个变量，包括女性、贫血、比伐芦定应用、ASC类型、年龄、肌酐、白细胞计数，用于预测ACS患者的院内出血风险。

4.PRECISE-DAP评分

主要用于评估PCI术后12个月内的出血风险，对评分＞25分的患者建议短期DAPT治疗，而对评分＜25的患者建议给予标准或延长DAPT治疗。

血栓和出血评分仍是当前研究的热点，多种血栓、出血评分在中国人群中显示出有效但相对局限的预测评估价值。基于此，应当认识到亚洲人群与欧美人群不同，基于中国人群队列建立新的、更适合国人的血栓与出血事件评分系统。