第四节　乳 漏

【概述】

发生于乳房部或乳晕部的脓肿溃脓后，久不收口而形成管道者，称为乳漏。其特点是疮口脓水淋漓，或杂有乳汁或豆腐渣样或脂质样分泌物，溃口经久不愈。相当于西医学的乳房、乳晕部窦道、瘘管。

【主要病因病机】

1.乳痈、乳发失治，脓泄不畅，或切开不当，损伤乳络，致流脓、溢乳，形成乳漏。

2.乳痨破溃，日久不愈，形成乳漏。

3.外伤（如手术创伤、异物残留、邪毒侵袭等）致气血凝滞，蕴热化脓，形成乳漏。

4.粉刺性乳痈、脂瘤感染邪毒，疮口久不愈合，多形成乳晕部漏。

【辨证注意点】

1.首先辨明乳漏发生的病因及性质。通过询问发病原因、手术情况、脓液性质、伴随症状、既往史等有助于辨别乳漏性质和指导用药。

2.仔细进行专科检查，并结合辅助检查如乳腺漏管造影、MRI、B超等以了解乳漏的部位、深度、漏管走向及支管情况。漏管组织病理活检以明确性质。

3.辨明乳漏的正虚邪实主次。

【辨证思路】

一、辨清乳漏以邪实为主还是虚实夹杂

二、多管齐下，综合外治

乳漏的临床治疗以外治为主，中医药外治方法多样，有腐蚀法、切开法、拖线法、冲洗法、灌注法、垫棉法等，可根据患者具体情况选择一种或多种外治法综合运用。

三、注意事项

1.乳漏的治疗关键是要了解管道的走向及分支情况。

2.乳漏以外治为主，配合辨证内治。

（1）注意乳晕部漏管的手术切开关键是切开通向乳头孔的管道。

（2）疮面在祛腐期药物填塞要紧实，换药到位，使祛腐药与疮面充分接触，方能将残余病变组织腐蚀干净；而生肌收口期药物填塞不可过紧，有利于疮面的生长，但应注意必须使疮面从基底部长起，防止桥形愈合。

3.采用中医药外治法为主治疗乳漏，具有痛苦小，乳房外形损伤少，疗效好的优点，应作为首选。

【病例思维程序示范】

蔡某，女，25岁，因右乳多发性脓肿切开排脓术后创口反复不敛3个月余入院。患者左乳头先天性凹陷，平素乳头孔内有少量脂样分泌物。2003年发现右乳晕周围结块红肿疼痛，曾先后2次在外院行右乳脓肿切开排脓引流术，有粉渣样稀薄脓液流出。诊断为“慢性结核”。予口服异烟肼、利福平等抗结核药物治疗无效，创面经久不愈。入院时患者神疲乏力，纳食不香。

查体：右乳头凹陷，右乳晕外上方见一3cm×4cm创口，创内脓水黄稠，球头银丝探查斜向上方有一深约2cm管腔，斜向内上管腔深约1cm，斜向乳房下方一管腔深约4cm。右乳内下方见另一1cm×1cm创口，创内有较多黄色稀薄脓液，以球头银丝探查斜向外下方探及一3cm×4cm的管腔。舌淡红，苔薄，脉濡细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者右乳多发性脓肿切开排脓术后创口反复不敛3个月，结合专科检查：右乳晕外上方见一3cm×4cm创口，创内脓水黄稠，球头银丝探查斜向上方一深约2cm管腔，斜向内上管腔深约1cm，斜向乳房下方一管腔约4cm。右乳内下方见另一1cm×1cm创口，创内有较多黄色稠厚脓液，以球头银丝探查斜向外下方探及一3cm×4cm的管腔，故乳漏诊断明确。

第二步：辨明乳漏的病理性质。虽外院诊为“慢性结核”，但患者经抗结核治疗无效，且根据患者左乳头先天性凹陷，平素乳头孔内有少量脂样分泌物的病史，脓肿切开排脓后有粉渣样脓液流出，故应考虑其漏管性质为粉刺性乳痈（浆细胞性乳腺炎）引起可能大。

第三步：进行相关检查。为排除结核性漏管，可查脓液涂片找抗酸杆菌及结核菌素试验。为明确管道走向，可行乳房窦道造影及MRI检查。

第四步：辨证治疗。根据患者右乳切开排脓术后病程已有3个月，神疲乏力，创内脓水量多质稀，此因脓液为气血所化生，正气已虚，无力托毒外出矣。舌质淡红，苔薄，脉濡细。故证属正虚毒恋。治拟疏肝清热，扶正托毒。

处方：生黄芪30g，皂角刺 9g，柴胡9g，郁金9g，金银花12g，黄芩 9g，白花蛇舌草 15g，鹿衔草 15g，丹参 15g，生山楂 9g，虎杖 15g，生薏苡仁 12g，生甘草6g。

第五步：辨证选择外治法。先以九一丹溶于呋喃西林溶液中冲洗窦腔以提脓祛腐，冲洗后以药线引流。待脓腐脱清后，改外用复黄生肌油滴注，并配合垫棉加压绑缚促创口愈合。若引流不畅，必要时行切开扩创术。

第六步：调摄与生活指导。注意精神调摄和饮食营养，增强体质，以利疾病康复。

（自拟医案）

【医案及经验方】

一、医案

顾伯华医案［陆德铭，唐汉钧.顾伯华治疗浆细胞性乳腺炎形成瘘管的经验（附 116例病例）.上海中医药杂志，1986（9）：9-11.］

万某，女，27岁。入院日期：1982年12月9日。

病史：两乳头自幼呈线状凹陷畸形。1979年发现左乳晕部有一小肿块，轻微疼痛，乳头孔常有臭味的粉刺样及油脂分泌物，在地段医院用丙酸睾酮治疗。1981年1月在外院诊治，给予抗生素治疗，虽疼痛消失，但肿块依然。1981年4月住外院曾做局部切开排脓及活检，病理报告为左乳慢性炎性肉芽肿组织，有少量异物巨细胞反应，疑有结核可能，故予抗结核治疗，口服异烟肼1年半，利福平7个月，肌注链霉素半年，但创口时愈时溃。以后先后3次做切开排脓术未愈，拟作单纯乳房切除术，患者不肯接受，乃于1982年11月底来我院门诊，诊断为浆细胞性乳腺炎瘘管期，收住入院。

检查：两乳头呈线状凹陷畸形，左乳晕下方一结块约1cm×1cm，皮色如常，上有一创口，用球头银丝探查，与乳头孔贯通。

治疗：在局麻下做瘘管切开术，术后换药16天创口愈合，于1982年12月27日出院。

病理学检查所见：乳腺组织导管鳞形上皮化，腔内有角化栓阻塞，未见结核性病变。

按语：乳漏多因乳痈、乳发、乳痨等溃后或切开不当所致，本患者虽既往病理报告疑有结核可能，但经抗结核治疗无效，再根据其临床表现，先天乳头凹陷，乳头孔内常有粉刺样分泌物，肿块首先出现在乳晕部，溃后反复不愈，形成与乳头孔相通的管腔，诊断其乳漏性质为浆细胞性乳腺炎溃后而成，其病因为素有乳头凹陷，乳络失宣，肝气郁滞，气血瘀阻，凝聚成块，郁久化热，酿成肉腐，溃脓成漏。在治疗上以手术切开为主，关键是将通向乳头孔的瘘管切开。

二、经验方

1.清骨加减方（《袖珍中医外科处方手册》）

功能：养阴清热。

主治：乳痨溃后成漏，阴虚邪恋证。

组成：银柴胡 9g，胡黄连 6g，鳖甲 12g，地骨皮 12g，青蒿 9g，生地黄 9g，怀山药 12g，山茱萸 12g，茯苓 9g，丹皮 9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.十全大补加减方（《袖珍中医外科处方手册》）

功能：补益气血，清解余毒。

主治：乳痈、乳发溃后成漏，气血两亏证。

组成：生黄芪 30g，党参 15g，熟地 15g，当归 12g，首乌 15g，桃仁 12g，紫花地丁15g，蒲公英30g，炮山甲12g，皂角刺9g，生甘草6g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（程亦勤、陈元）