第三节　乳 痨

【概述】

乳痨是乳房部的慢性特异性化脓性疾病。因溃后脓液稀薄如痰，又名乳痰。其特点是起病缓慢，初起乳房内有一个或数个如梅李的肿块，边界不清，皮肉相连，日久溃破，脓液清稀且夹杂有败絮样物，反复发作易形成漏，常伴有阴虚内热之证。本病临床少见，多发生于20～40岁素体虚弱的已婚、育龄期妇女，以妊娠期和哺乳期的发病率较高。相当于西医学的乳房结核。

【主要病因病机】

1.肺肾阴虚，或肝郁化火，致阴虚火旺，火灼津为痰，痰火气郁凝结。

2.肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，阻滞乳络。

3.肺痨、瘰疬等病所继发。

总之，肺肾阴虚、脾气虚损为乳痨致病之本，气郁痰凝为乳痨致病之标。

【辨证注意点】

1.首先询问患者有无肺痨、瘰疬、肾痨等其他部位结核病病史。

2.乳痨虽属阴证疮疡，但随病情发展，可出现寒化为热，阴转为阳的转化情况。

3.注意乳痨应与乳岩相鉴别。乳痨发病率较低，但部分患者也可出现皮肤“酒窝征”或橘皮样变，导致乳头内陷，临床上极易与乳腺癌混淆。应及时做好鉴别诊断、明确诊断，减少误诊。

4.辅助检查如血沉、结核菌素试验、qPCR检测，脓液找抗酸杆菌，必要时做病理切片检查有助于明确诊断。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.发病缓慢，乳房内有一个或数个结块，皮色不变，推之可动。

2.化脓时结块增大，与表皮粘连，色转暗红，有轻微波动感，轻度触痛。

3.溃后脓出稀薄，并夹有败絮样物，可形成漏，愈合缓慢，有时可窜及胸胁、腋下。

4.本病常发生在20～40岁已婚素体虚弱的妇女，多有结核病病史，病久可伴有潮热、盗汗、消瘦、颧红等症状。

5.实验室检查血沉增快，脓液涂片可找到结核杆菌生长（qPCR法更灵敏），结核菌素试验阳性，必要时做病理学检查。

6.抗结核治疗有效。

二、与乳岩相鉴别

续表

三、辨证论治

乳痨应采用内治与外治相结合的方法。内治初期宜疏肝解郁，化痰散结，以求消散；中期宜补肾扶正，托里排脓；后期宜益气养阴，清热化痰。外治初期宜消散，中期宜切开引流，后期宜祛腐生肌收口。同时当进行西医抗结核治疗。

四、注意事项

1.辨脓液及溃疡。乳痨溃破后排出干酪样或败絮样稀薄脓液，溃疡疮口常呈潜行性，形成窦道，经久难愈，这是其区别于其他乳房化脓性疾病的特点。

2.乳痨溃后形成窦道者，若溃口过小，应切开扩创，将潜行性管腔全部打开，外用祛腐力较强的七三丹或五五丹蚀管祛腐。

3.乳痨活动期中西医结合应贯穿治疗始终。中医从整体着手，中药内服可改善正气虚损的体质因素，提高机体免疫力，而外治方法灵活多样，疗效确切。在乳痨活动期，西医抗结核药疗效明确，中西医结合治疗有助于病情的控制。在治疗过程中，应采用辨病与辨证相结合的方法，充分发挥中西医各自优势，方可取得满意结果。

【病例思维程序示范】

章某，女，40岁。半年前发现左乳外上方有一个蚕豆大小结节，无疼痛不适，未经诊治。近1个月发现此结节有所增大，且皮色转红，隐隐作痛，伴神疲乏力，夜间盗汗，大便溏薄。追问病史，患者平素体虚，既往有肺结核史。

查体：左乳外上方扪及一2cm×2cm结节，质地中等，边界不清，表面与皮肤粘连，皮色暗红，按之有轻微波动感。左腋下扪及一肿大淋巴结，质中，活动可，无触痛。舌质偏红，苔薄白，脉沉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者既往有肺结核病史，左乳肿块从出现至刻下有成脓趋势，病程近半年，伴低热、夜间盗汗等表现，结合查体情况，故目前诊断考虑为乳痨可能大。同时应和粉刺性乳痈相鉴别。

第二步：进行必要的检查。可行胸片、结核菌素试验、血沉、活动性结核抗体检查、乳房B超以协助诊断。若局部脓熟溃脓时，可行脓液找抗酸杆菌或qPCR检测。必要时行病理切片检查以明确。

第三步：进行分期。根据患者发病已半年，局部结节皮色暗红，按之有轻微的波动感，故属于乳痨之成脓期。

第四步：进行辨证论治。患者有肺痨病史，肺肾阴虚，阴虚则火旺，灼津为痰，结于乳房而成结块。肺肾阴虚，故见低热盗汗；脾气亏虚，气血不足，故见大便溏薄，神疲乏力。结合舌质偏红，苔薄白，脉沉细，证属正虚邪恋。治拟扶正托里透脓，方用托里散加减。

处方：生黄芪 30g，白术 12g，茯苓 12g，当归 12g，枸杞子 12g，黄芩 12g，夏枯草 15g，百部 12g，丹参 30g，猫爪草 12g，香附 9g，皂角刺 12g，生甘草 6g。

第五步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。患者夜间盗汗，可加入瘪桃干、浮小麦以止汗；大便溏薄，可加入怀山药、白扁豆以健脾渗湿。

第六步：辨证选择外治法。患者处在乳痨成脓期，可先外敷金黄膏消肿，待脓熟后切开排脓，切开排脓后以七三丹外用提脓祛腐。

第七步：西医西药治疗。可配合抗结核治疗，异烟肼每次100mg，每日3次。用药期间注意定期复查血常规、肝肾功能。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

房芝萱医案（《房芝萱外科经验》）

潘某，女，29岁。

初诊日期：1973年9月10日。

患者第二胎产后4个月，于2个月前左乳内侧肿胀、疼痛，发热，诊为急性乳腺炎，经抗生素治疗无效，化脓自溃，溃后热渐退，疼痛等症也逐渐消失，但破口始终不愈，乳汁似有若无，全身无力，气短不眠，食欲不振，便溏。

检查：慢性病容，形体消瘦，语声低微，二目无神，指甲苍白，左乳内侧可触及肿块，大小约占乳房内侧的3/4，表面不红，皮温不高，质硬。疮口塌陷，脓稀色灰，其味腥秽；用探针检查，斜行探入达7cm深。舌苔薄白，脉沉而细。

辨证：气血两亏，脾胃虚弱，继发乳痨。

治法：气血双补，扶脾开胃。

方药：生黄芪 24g，党参 18g，云茯苓 15g，白术 12g，当归 12g，赤芍 9g，扁豆15g，山药 12g，陈皮 6g，鸡内金 9g，生谷稻芽 18g。

外用甲字提毒粉干撒疮口，外贴痈疽膏。

治疗经过：

10月2日（复诊）：服药20余剂，自觉体力好转，食欲增进；大便变稠，2日一解，量不多，左乳症状如故。拟以温化寒湿，补益气血为法。

方药如下：麻黄 6g，甘草 3g，熟地 18g，炮姜 9g，鹿角胶 9g，生黄芪 24g，党参18g，白芥子12g，云茯苓15g，白术12g，当归12g，赤芍9g.

外贴阳和解凝膏。

10月18日（三诊）：服上方15剂，精神、气力均见好转，食欲、二便正常，乳汁已通，量已够喂养婴儿，左乳乳汁较少，其内侧硬块变软，疮口已有轻度疼痛感，疮口红活高起，有新生肉芽，漏管变浅（深5cm），脓汁黄稠。上方加白芷9g、桔梗9g。外用甲字提毒粉，用棉捻上药，外贴阳和解凝膏。

10月30日（四诊）：疮口肉芽新鲜，瘘管深1～5cm，脓已少，左乳硬块范围已小，并继续变软。继以益气养血，健脾生肌。

方药如下：生黄芪18g，云茯苓15g，白术 12g，当归 12g，赤芍9g，太子参18g，白芥子 9g，甘草 3g。

11月27日（五诊）：疮口肉芽已平，已有新生上皮。患者面色红润，全身情况良好，改为每早服八珍丸2丸，每晚服人参养荣丸2丸。外用粗生肌粉、吃疮粉各半，混匀干撒。

12月5日，疮面愈合，临床痊愈。

按语：患者产后体虚，气血不足，脾气不健，表卫不固，感染外邪，痰湿凝结乳络而成乳痨。日久蕴热，化脓自溃，溃后成漏，气血愈亏，无力托毒，故久不愈合。故内服参苓白术散合阳和汤加减以益气健脾，温肾化痰散结。外治先以提脓药捻插入祛腐蚀管，腐去后改生肌之品收口敛疮。内外结合，标本兼治，治得其法，终以收功。

二、经验方

1.张赞臣乳癖内消丸（《中国当代名中医秘验方临证备要》）

功能：疏肝解郁散结。

主治：乳痨肝气郁结型。

组成：醋煅牡蛎15g，蒲公英9g，杨枝叶各9g，大小茴香各24g。

用法：上药共研细末。水泛为丸，如绿豆大小，每日2次，每次3～5g，陈酒送服。

注意：孕妇忌服；本品宜长期服用。

2.夏少农乳核方（《中国当代名中医秘验方临证备要》）

功能：疏肝和营，壮阳软坚。

主治：乳痨阳虚肝郁，营血凝滞型。

组成：仙灵脾 9g，肉苁蓉 9g，玄参 9g，白芍 9g，橘核 9g，橘叶 9g，郁金 10g，陈香橼20g，当归12g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

3.朱良春消核汤（《中国当代名中医秘验方临证备要》）

功能：理气散结，活血消坚，兼调冲任。

主治：乳痨气滞血瘀偏于气滞者。

组成：炙僵蚕 12g，蜂房 9g，当归 9g，赤芍 9g，香附 9g，橘核 9g，陈皮 9g，甘草3g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用小金丹、芩部丹。

（程亦勤、陈元）