第三节 妊 娠 病
一、胎漏、胎动不安
杨某 女 29岁
初诊：1986年5月11日。妊娠5月余，漏下不止，腹内隐痛，据妇科检查有息肉，故漏红不止。治拟养血凉血，健脾保胎。
生地炭20g台乌药9g黄芩炭10g生白芍15g五倍子6g制军炭（后下）6g紫草15g仙鹤草15g赤石脂15g苎麻根15g煨木香6g桑寄生12g怀山药15g南瓜蒂2枚
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二诊：5月17日。妊娠5月余，漏红已见稀少，带下如清水，腹内隐痛，苔薄腻，脉弦滑。肾亏肝旺，胎元未固。再拟养血凉血，益肾固胎法。
生熟地（各）9g黄精20g条芩10g生白芍15g炙甘草9g紫草12g苎麻根15g仙鹤草15g怀山药15g芡实30g煅龙骨30g乌药9g煨木香6g火麻仁（打）15g艾叶炭9g
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按：妇女妊娠期仅有腰酸腹痛，伴少量阴道出血者，为胎动不安。《景岳全书》曰：“妊娠忽然下血……或因脾肾气陷，命门不固而脱血，凡此皆动血之最者也。”本例因妊娠5月余漏红，伴腹内隐痛。沈老认为治拟尽量制止或减少其出血为急要，希冀能维持到足月生产。故以健脾益肾，养血固胎法治之。
王某 女 28岁
初诊：1989年7月4日。妊娠两个半月，胸闷作泛已平，心悸欠宁，夜寐梦多，舌质淡，脉细滑。肾气不足，肝胃不和。治拟滋肾保胎，固冲宁心，佐以和胃安神法。
太子参12g麦冬10g生白术10g山萸肉10g黄精15g苎麻根15g大小蓟（各）10g仙鹤草12g怀山药15g川贝母10g杜仲10g白薇10g陈阿胶（炖烊分2次冲入药内）12g
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二诊：7月7日。妊娠两月余，漏下时多时少，尚未净止，轻微腰酸，尿频，舌质淡，脉滑。肾亏肝旺。再拟养正保胎，滋肾宁心，佐以止漏法。
太子参15g麦冬12g生地炭20g生白术10g怀山药15g苎麻根30g大小蓟（各）10g条芩炭10g杜仲12g覆盆子12g菟丝子10g生甘草10g景天三七15g黄精20g
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三诊：7月12日。妊娠两个半月多，服药以来漏下已止，近日有恶阻之象，时而作泛，带下色黄，舌质淡，脉滑。素体肾气不足，胃气不和。再拟养正益肾，和胃安胎法。
太子参15g麦冬12g生白术10g黄精20g竹茹10g陈皮3g怀山药15g芡实15g覆盆子12g菟丝子10g杜仲12g龟甲15g生甘草10g苎麻根20g
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四诊：7月16日。据家属述妊娠接近3个月，昨见咖啡色漏下，今日则血色鲜红。拟宗7月4日方加重剂量以保胎元。
太子参15g生地炭20g生白术10g苎麻根30g黄精30g侧柏叶30g艾叶炭10g条芩炭10g杜仲12g菟丝子15g煅龙骨30g陈阿胶（分2次烊冲）20g大蓟草20g仙鹤草20g
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五诊：7月19日。改方如下：
太子参15g生白术10g黄精30g苎麻根30g艾叶炭10g大蓟草20g仙鹤草20g煅龙骨（先煎）30g羊蹄根15g玉米须20g杜仲12g陈阿胶20g桑寄生12g菟丝子12g
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六诊：7月23日。妊娠3月零3天，漏红已止，伴有恶阻之象。再拟补益气阴，补肾保胎法。
太子参15g生白术10g黄精30g麦冬12g五味子10g炙甘草10g杜仲12g菟丝子12g仙鹤草20g桑寄生12g怀山药15g竹茹10g陈皮3g
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七诊：7月30日。妊娠3个月零10天，漏红止后，体力日益壮健，一般情况良好，舌质淡白，脉滑。再拟养正保胎，滋肾固本法。
太子参15g生白术10g麦冬12g玉竹10g五味子10g炙甘草10g石斛10g杜仲12g菟丝子12g怀山药15g黄精30g仙鹤草15g石菖蒲6g
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八诊：8月31日。婚后即孕两个半月，近见漏下时多时少，胸闷作泛，脉细滑。再拟和胃保胎，柔肝止漏法。
苏叶梗（各）10g川连1.5g竹茹10g陈皮3g生白术10g桑寄生12g杜仲12g菟丝子10g苎麻根20g仙鹤草15g大小蓟（各）10g玉米须20g炙甘草6g
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九诊：9月3日。妊娠两个半月，漏红已止，胸闷作泛，近日感冒，舌质红，脉细滑。再拟保胎清肝，和胃顺气，佐以芳香疏散之品。
苏叶梗（各）10g青蒿12g生白术10g川连1.5g竹茹10g苎麻根15g仙鹤草15g大小蓟（各）6g杜仲12g川贝母9g生甘草6g桑寄生12g玉米须20g
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按：脾统血，肝藏血，如果肝脾统藏失职，则血失统摄，而发生胎漏。故胎漏的治疗，当以补益脾胃为本，兼顾调和肝气，脾健肝柔则漏下止，胎自可保也。本例妊娠两月余，漏下时多时少，伴有恶阻，证属肝胃同病，沈老以苏叶黄连汤合橘皮竹茹汤加减，配合凉血止血、滋肾保胎药治之，妊娠胎漏两个半月后，漏红即止。
二、滑胎
程某 女 34岁
1976年6月17日。流产四次，均于妊娠2～3月间发生漏红，现妊娠2月，要求保胎，苔薄腻，脉弦细。肝肾不足。治拟养血安胎法。
党参9g白术芍（各）9g怀山药15g芡实12g炙甘草3g陈皮3g菟丝子9g金狗脊15g怀牛膝9g乌药6g
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注：本例患者于妊娠2月开始服养血安胎药，至孕3月未见漏红后停服。随访知1977年顺产一女婴。
按：《景岳全书》有言：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”沈老认为习惯性流产当从补益肝脾肾三脏入手治疗，故以党参、白术芍、山药、陈皮健脾柔肝，以芡实、菟丝子、金狗脊、怀牛膝补肾强壮，乌药入脾肾经以顺气，如此肝脾肾三脏调和，气血旺盛，焉有滑胎之理？
附：多次人工流产术后诸病
干某 女 33岁
初诊：1977年10月25日。1971年起至今人工流产5次之多，今年5月进行输卵管结扎术，月经将近来潮，少腹吊痛，头晕心烦，舌质淡红，边有齿印，脉弦细。胃气不和，肝肾两亏，虚阳易于上升。治拟养血调经，平肝和胃。
当归9g川芎9g赤白芍（各）9g制香附9g川楝子9g潼白蒺藜（各）9g柏子仁9g火麻仁9g竹茹9g青陈皮（各）3g春砂壳2g生麦芽12g橘叶核（各）9g
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二诊：11月1日。月经10月27日来潮，经量较多，夹有血块，少腹隐痛，今日已见净止，头晕神疲，腰肢酸软，心慌不安，苔薄，脉沉细。肝肾两亏，心阳偏亢。再拟补益气血，滋肾平肝以安心神。
太子参12g麦冬9g枸杞子9g生白芍12g炙甘草4.5g朱远志4.5g柏子仁9g旱莲草30g女贞子9g怀牛膝9g生麦芽12g石菖蒲4.5g
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三诊：11月8日。头晕头痛，少腹作胀，肝区隐痛，腰肢酸软，带多已稀，苔薄，脉细小。肝肾两亏，肝气失于疏泄，虚阳上升。再拟滋肾平肝，潜阳顺气。
黄精15g白芍12g炙甘草9g旱莲草30g女贞子9g平地木30g苦丁茶9g石楠叶9g生白芷9g制香附6g青橘叶9g
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四诊：11月15日。头晕头痛较前轻减，近日胸痞不舒，腰酸带多，少腹作胀，苔薄，脉细小。肾亏肝旺，厥气失于疏泄，浊气在上，胃气失于和降。再拟益肾平肝，和胃理气，佐入止带之品。
煅牡蛎30g怀山药12g桑寄生9g金铃子9g煅乌贼骨12g八月札4.5g平地木30g苦丁茶9g石楠叶9g柏子仁9g石菖蒲9g方通草3g
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五诊：11月22日。头晕头痛尚未平静，脘腹作胀，带多如米泔水，腰肢酸软，苔薄，脉沉细。肝肾两亏，任带不固。再拟滋肾平肝，化湿止带。
怀山药15g芡实15g煅牡蛎30g煅乌贼骨12g粉萆薢9g白薇9g石斛9g金铃子9g生白芷9g石楠叶9g夏枯草12g石菖蒲9g
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六诊：12月6日。经来5天，即将净止，头痛眩晕，两耳响鸣，口内干燥，少腹左侧作胀，舌质淡红，脉弦细。阴虚肝旺，虚阳上升。再拟养血平肝，潜阳清神。
黄精15g白芍9g生炙甘草（各）4.5g麦冬9g北沙参12g金铃子9g枸杞子9g菟丝子9g陈胆星6g石菖蒲9g绿萼梅4.5g
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七诊：12月27日。少腹胀痛，头痛腰疼，均见轻减，咽喉干燥，苔薄，脉弦细。曾经妇科检查为子宫颈发炎，病久肝肾两亏，冲任不和。再拟养血平肝，和胃清热，佐入清化湿热之品。
黄精15g苏木4.5g麦冬9g生炙甘草（各）4.5g金铃子9g枸杞子9g败酱草30g红藤15g生贯众30g槐花12g竹茹9g陈皮3g
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八诊：1978年1月10日。经来8天净止，少腹隐痛，头晕腰酸，咽喉燥痛，苔薄，舌质淡红，脉弦细。阴虚肝旺，向有宫颈发炎。再拟养血清肝，佐入清利咽喉之品。
生地12g丹参6g麦冬9g石斛9g生白芍9g制首乌12g生甘草3g金果榄9g桑寄生9g败酱草15g红藤15g
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九诊：1月17日。经后带多腰疼，头晕目花，两耳响鸣，咽喉燥痛轻减，舌苔淡白，脉弦细。向有宫颈炎，肝脾湿热下注。再拟健脾平肝，清化湿热。
怀山药15g芡实12g黄柏6g煅乌贼骨12g椿根皮9g马鞭草15g白芷炭9g竹茹9g白薇9g红藤30g
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另：苦参片30g野菊花9g明矾6g
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煎汤温坐。
按：本例患者人工流产有5次之多，经手术后，患者身体受伤较为严重，气血两亏，又因感染而致宫颈炎，内有湿热；虚实夹杂，以虚为主，肝脾肾三脏功能严重失调，急需全面调整。沈老相应地采用了清热化湿、健脾滋肾、平肝潜阳法。方用红藤、败酱草、马鞭草、椿根皮之类清化湿热；四物汤配合枸杞子、黄精、白芍、旱莲草、女贞子、桑寄生等养血滋肾调经，制香附、竹茹、青陈皮、春砂壳、生麦芽、橘叶核等健脾和胃顺气；平地木、川楝子、金铃子、橘叶核等平肝疏肝。在综合治疗中，始终不忘“调经为本”之旨。
三、妊娠肿胀
马某 女 29岁
初诊：1975年11月6日。74年怀孕后转为妊娠中毒症，7个月后流产，月经尚调整，苔薄腻，脉濡。肝肾不调，脾气亦弱。治拟养血和肝，健脾滋肾。
当归9g白芍12g白术4.5g怀山药15g芡实15g苁蓉9g旱莲草12g炙龟甲12g桑寄生9g覆盆子12g炙甘草3g
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二诊：5月23日。1975年服调经补肾药后，旋即怀孕，现已妊娠7个月，两腿浮肿。再拟健脾安胎消肿法。
汉防己15g黄芪20g生白术9g茯苓9g五加皮9g川断12g杜仲12g桑寄生12g玉米须15g
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按：妊娠水肿，多发生在妊娠中后期。因脾虚水湿停留，溢于肢末则为肢肿，如《经效产宝》云：“脏气本弱，因孕重虚，土不克水。”本例因有妊娠中毒症致流产病史，经调经补肾怀孕。现已妊娠7个月，两腿浮肿，为预防妊娠中毒症，沈老用防己黄芪汤加减，以健脾安胎消肿，因是外地患者，故以通讯治疗，直至临产，电话告知顺产一男婴，产后恢复良好。
四、胎水肿满
余某 女 31岁
初诊：1975年12月9日。怀孕两月余，腹胀且鸣，大便时溏，腰肢酸软，胸闷作泛，苔薄，中淡红，脉濡滑无力，第一胎曾经流产。脾肾不足。治拟益气健脾，补肾安胎。
党参12g生白术9g杭白芍9g炙甘草4.5g鲜竹茹9g陈皮3g乌药6g怀山药12g白扁豆9g杜仲9g桑寄生9g石菖蒲6g
7帖
二诊：12月30日。怀孕两月余，左侧腹胀不适，泛吐，痰沫见稀，苔薄腻，脉濡滑。脾肾不足，胃气较前通畅。再拟健脾和胃，益肾安胎。
党参12g生白术9g姜半夏6g陈皮3g鲜竹茹9g砂仁（打冲）4.5g乌药6g怀山药12g白扁豆9g覆盆子9g桑寄生12g川断9g石菖蒲4.5g川贝粉（分2次化服）6g
7帖
三诊：1976年1月6日。妊娠3月（1月5日），左侧腹胀较轻，泛吐痰涎见平，舌苔淡白，脉濡滑。气阴两亏之体。再拟益气养阴，滋肾安胎。
党参12g生白术9g麦冬9g元参12g怀山药15g白扁豆9g覆盆子9g桑寄生12g乌药6g陈皮3g菟丝子9g石菖蒲4.5g苎麻根15g紫河车粉（分2次化服）6g
10帖
四诊：1976年1月16日。妊娠3月余，腹胀轻而未平，泛吐已止，小溲较频，舌淡白，脉滑。素体气阴两亏。再拟养正保胎法。
党参12g生白术9g麦冬12g金石斛9g怀山药15g白扁豆9g覆盆子9g乌药6g桑寄生12g苎麻根15g竹茹9g陈皮3g杜仲9g
7帖
五诊：1976年9月20日。产后2月余，胸闷作泛，不耐久立，左半身麻木，头项亦麻木，手握无力，苔薄，脉沉细。书云：左血右气，血虚血瘀阻络。再拟养血活血法。
大生地12g川芎9g鸡血藤30g赤白芍（各）9g枳壳6g怀牛膝12g桃仁9g红花4.5g炙甘草4.5g晚蚕沙（包煎）12g金雀根30g陈皮4.5g
7帖
六诊：1976年10月2日。左半身麻木略见轻减，劳累则又作，苔薄，脉右滑左细。气虚血阻，络脉不和。再拟益气养血，活血和络法。
金雀根30g鸡血藤30g赤白芍（各）9g炙甘草4.5g竹茹9g陈皮4.5g桃仁9g红花4.5g豨莶草15g川断12g娑罗子9g丝瓜络9g
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按：本例患者妊娠腹胀，实由羊水过多造成，中医学称之为“胎水肿满”。本病多由脾虚不能制水，水气不化，蓄于胞中所致，或因肾气亏虚，膀胱气化不利，水道不通而水湿停聚而成。正如《经效产宝》所言：“妊娠肿满，脏气本弱，因妊重虚，土不克水。”
沈老在治疗本例时，并未按常规思路而行利水消肿之法，乃考虑到本例患者曾流产一次，故而谨慎用事，以健脾与补肾为根本，促使脾气健肾气旺而水湿自运，其肿自消。方取温胆汤加健脾药，及养血补肾药，以保胎元为主。值得注意的是在五、六诊中，患者出现半身麻木，此乃瘀血阻滞的征象，如果瘀血日久，则水湿内聚益甚，肿胀更不易消退；为防止妊娠高血压综合征水肿及妊娠中风的发生，故用活血消肿保胎法，方取桃红四物汤与温胆汤以活血化瘀、化痰清神、消肿保胎，防其病情恶化。此案正体现了《素问·六元正纪大论》所言之“妇人重身，毒之何如，有故无殒，亦无殒也”的重要意义。
沈老在此案的临证治疗中，知所预防，又胆大心细，变化有度，诚可谓老马识途，其经验至为宝贵。