病例9 胫腓骨骨折患者的护理
患者，男性，26岁，重物挤压致右小腿疼痛、肿胀、活动受限约6小时，急诊以“右胫腓骨骨折”收入病房。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.3℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压138/72mmHg。患者工作时不慎被重物挤压右小腿。伤后右小腿疼痛、肿胀、活动受限。于当地医院制动后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查，常规化验检查，临时制动后，为进一步诊治收入院。患者伤后无昏迷、头疼、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状，小便正常，大便正常，生活部分自理。入院后完善各项化验检查，遵医嘱给予低分子肝素钠5 000IU皮下注射每日1次预防血栓。
既往史：
既往2010年2月因骑摩托车摔伤右小腿，于当地医院行钢板内固定术，术后恢复好，骨折愈合。于2011年2月，于当地医院行钢板取出术。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。患者吸烟约5年，15支/d，偶尔少量饮酒。
专科查体：
患者卧床，右小腿外侧见多处皮肤瘢痕。视诊：右小腿可见中度畸形、肿胀。触诊：右胫腓骨骨干压痛明显，叩击痛明显，骨盆分离试验阴性。骨擦音及反常活动存在。右下肢肢端皮温温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤触觉正常，足趾主动活动正常。
辅助检查：
X线示右胫腓骨骨折，移位轻度；心电图、胸片、双下肢深静脉彩超等检查结果未见明显异常。
思维提示
［1］患肢伤后给予临时固定，加之患肢肿胀明显，应密切观察患肢情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
［2］患者既往存在外伤引起的手术史，且同为右侧小腿，此次再次因外伤伤及患肢，心理负担较重，担心难以治愈，应重视患者心理变化，做好相应护理。
［3］患者既往5年吸烟史，应重视对患者戒烟的健康宣教。
2.护理评估
患者主要症状为患肢疼痛、肿胀明显。患者既往存在外伤引起的手术史，且同为右侧小腿，此次再次因外伤伤及患肢，心理负担较重，担心难以治愈。
3.护理思维与实践方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
患者在联合麻醉下行“胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术”，术毕返回病房，生命体征：体温35.2℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压125/75mmHg。带输液后补液、抗炎治疗，患肢伤口包扎完整，有渗血，约5cm×5cm，足趾血运、活动、感觉均好。遵医嘱肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。告知患者及家属去枕平卧、禁饮食6小时，待麻醉恢复后可适当抬高床头。术后常规补液、抗炎治疗，低分子肝素钠皮下注射预防血栓，嘱患者在非负重状态下主动进行患肢股四头肌收缩练习。术后第1日坐于床边，患者主诉患肢肿胀、不适。术后第2日护士准备协助其扶拐下地活动时，患者不配合，害怕引起患肢再次肿胀，提出希望多卧床休息，不愿早期活动。
思维提示
［1］患者伤口敷料有约5cm×5cm的渗血，应作为术后护理观察的要点。
［2］术后护士发现患者不愿意配合功能锻炼，护士应判断患者不愿配合的原因，是否与其既往手术经历有关。
2.护理评估
患者术后伤口敷料有约5cm×5cm的渗血。术后第1日坐于床边，患者主诉患肢肿胀、不适。术后护士协助患者下床活动时，患者不能配合。
3.护理思维与实践方案
（三）出院前
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。
思维提示
患者既往的手术经历，使其对术后康复期的注意事项有一定了解。但对出院回家后重返社会有所顾虑，担心再次不慎受伤，因此，应将出院宣教的心理指导作为工作重点。
2.护理评估
患者既往的手术经历，使其对术后康复期的注意事项有一定了解。应将出院宣教的心理指导作为工作重点。
3.护理思维与实践方案
二、护理评价
患者为青年男性，既往有2次手术史，均为右侧患肢。入院时，患者肿胀明显，以预防骨筋膜室综合征的发生和减轻患者较重的心理负担为主。手术后患者伤口敷料有渗血应预防出血的发生，早期活动时患者不能配合，护士应及时找出原因，加以解决。出院前，由于患者既往的手术经历，使其对术后康复期的注意事项有一定了解，因此，将出院宣教的心理指导作为工作重点，帮助患者树立重返社会的信心。
三、安全提示
骨筋膜室综合征的观察：骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。表现为“5P”征象，包括：①剧烈疼痛（pain），一般止痛剂不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即可转为无痛。②患肢苍白或发绀（pallor）。③肌肉麻痹（paralysis），患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时，疼痛加剧。④感觉异常（paresthesia），患肢出现套状感觉减退或消失。主要的三条神经（正中神经、尺神经、桡神经）都有可能被累及，但以正中神经和桡神经损伤多见。⑤无脉（pulselessness），桡动脉搏动减弱或消失。
四、经验分享
心理护理：患者为青年男性，既往有2次手术史，均为右侧患肢。从入院至出院，无论是手术前担心患肢不能治愈，还是术后不愿配合早期活动，均为其心理原因所致。因此，针对此类患者，应在日常工作中将心理护理作为工作重点。具体方法：①心理疏导，让患者主动倾诉，使心理负担得以释放。②针对问题，及时处理，患者言语中流露的心理问题，护士应及时发现。针对这些心理问题，制订相应的处理方案，并及时解决。③经验交流，为患者介绍同类疾病已治愈的患者，相互交流感受、经验，帮助患者树立信心。