病例10 踝关节骨折合并张力性水疱患者的护理
患者，男性，35岁，5小时前工作时不慎摔倒，致左踝疼痛、肿胀、活动受限，急诊以“左踝关节骨折”收住院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压117/78mmHg。患者入院前5小时，搬运钢管时不慎摔倒，致左踝疼痛、肿胀、活动受限。来我院急诊室接受X线片检查，常规化验检查，临时制动后，为进一步诊治收入院。患者伤后无昏迷、头疼、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状，小便正常，大便正常，生活部分自理。入院后完善各项化验检查，遵医嘱给予低分子肝素钠5 000IU皮下注射每日1次预防血栓。当日晚，患者主诉患肢疼痛，查看患者后发现患肢左踝部出现多个张力性水疱，立即给予抬高患肢，并通知医生。
既往史：
既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史。否认药物过敏史。患者无烟、酒等不良嗜好。
专科查体：
患者卧床，左踝未见皮肤损伤。视诊：左踝可见中度肿胀。触诊：左胫腓骨远端压痛明显，叩击痛明显，骨盆分离试验阴性。骨擦音及反常活动因外伤疼痛未查。左下肢肢端皮温温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤触觉正常，足趾主动活动正常。
辅助检查：
X线示左踝关节骨折，移位明显，有碎块。关节面粉碎，约3mm；CT：骨折粉碎，关节内移位明显；心电图、胸片、双下肢深静脉彩超等检查结果未见明显异常。
思维提示
［1］患者主诉疼痛，护士应及时查看患者，判断疼痛的原因，进行疼痛评估，并做好疼痛的护理。
［2］护士查看患者后发现患肢左踝部出现张力性水疱，立即给予抬高患肢并通知医生，还应做哪些相应处理？
2.护理评估
患者为中年男性，工作时不慎摔伤，主诉患肢疼痛，同时，患肢出现多个张力性水疱。患者希望尽快手术治疗，消除疼痛。
3.护理思维与实践方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
患者在联合麻醉下行“踝关节骨折切开复位钢板螺钉内固定术、负压引流植入术”，术毕返回病房，生命体征：体温35℃，脉搏62次/min，呼吸17次/min，血压110/55mmHg。带输液后补液、抗炎治疗，患肢伤口包扎完整，无渗出，足趾血运、活动、感觉均好，引流袋中引出血性液体。遵医嘱肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。告知患者及家属去枕平卧、禁饮食6小时，待麻醉恢复后可适当抬高床头。术后常规补液、抗炎治疗，低分子肝素钠皮下注射预防血栓，嘱患者在非负重状态下主动进行患肢股四头肌收缩练习。术后第1日坐于床边，术后第2日在护士的协助下扶拐下地活动。患者仍术后主诉伤口疼痛。
思维提示
［1］患者术后伤口疼痛，按常规肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，疼痛症状未缓解，仍主诉疼痛，护士应如何处理？
［2］患者术后伤口带引流管，要求护士做好引流管的护理。
2.护理评估
患者术毕放回病房后带引流管，术后常规肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次镇痛后，疼痛症状未缓解，仍主诉疼痛。
3.护理思维与实践方案
（三）出院前
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项、支具的佩戴方法及使用说明，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。患者及家属未能正确演示支具的佩戴方法。
思维提示
［1］针对患者及家属未能正确演示支具的佩戴方法，护士应做好相关知识的讲解、宣教。
［2］患者为工作时致伤应为其回归社会做好心理支持。
2.护理评估
患者及家属未能正确演示支具的佩戴。
3.护理思维与实践方案
二、护理评价
患者中年男性，为工作中致伤右踝关节。入院时，为患者做好疼痛、患肢张力性水疱、心理方面的护理。实施手术后，做好伤口引流、术后伤口疼痛的护理。出院前，患者及家属未能正确佩戴支具，护士通过强调使用支具对患肢恢复的重要性，使其加以重视并采取有效对策。加强患者重返社会、重返工作岗位的心理支持。
三、安全提示
有引流管脱出、受压、堵塞的危险：患者术后返回病房带有伤口引流管，应检查引流管的数量情况，确保引流管通畅。
四、经验分享
骨折合并张力性水疱患者的护理
1.心理护理 由于意外伤害造成的发病突然，患者心理压力大，因此，护士应安慰体贴患者，给予耐心细致的解释，解除其恐惧心理与思想负担，能够积极主动地配合治疗。
2.预防张力性水疱 骨折患者行临时固定后，应严格掌握固定的松紧度，肿胀明显者应及时查看患肢的末端血运，受伤后即刻进行冰敷治疗，抬高患肢以促进血液循环、减轻肿胀。并遵医嘱给予药物治疗，以避免张力性水疱的发生。
3.张力性水疱的护理 水疱发生初期，可给予松解固定，抬高患肢，加强足的背伸及股四头肌的舒缩活动，肿胀减轻后水疱可自行吸收；水疱直径＞2cm时，应该抬高患肢，严格无菌技术操作下，用无菌注射器在每个水疱最底部位抽出液体，然后用无菌棉棒轻轻挤压，让泡壁贴于皮肤，避免泡壁大面积的破坏。遵医嘱使用外用药物治疗，防止感染，皮肤严重坏死者应按时换药，外用抗生素湿敷患处可促进愈合。
4.踝关节位于末梢循环处，此处骨折后疼痛感较重，护士应从患者一入院起就要做好疼痛管理教育工作，使其参与到此项工作中，做到主动汇报疼痛，取得合作和理解，保证镇痛措施的有效性。