第四节　胸椎小关节紊乱综合征

【概述】

胸椎小关节由关节突关节、肋椎关节和肋横突关节组成。胸椎小关节紊乱综合征是胸椎小关节因急、慢性损伤或胸椎退变等病理因素，导致关节面不对称、滑膜嵌顿、关节囊及关节周围韧带损伤，以致压迫或刺激神经，临床出现相应的背痛、胸腹放射痛或不适。是引起胸背痛的常见原因之一，多见于女性或体力工作者，好发于3～6胸椎之间，可伴有肋间神经痛或胸腹部脏器功能紊乱。根据病变节段，分为上胸椎（胸 1～5）型、中胸椎（胸 6～9）型和下胸椎（胸 10～12）型。

【临床表现】

1.急性损伤患者多有躯干用力扭转或挤压外伤史，表现为单侧或双侧背部疼痛，偶有向肋间隙、胸前部及腰腹部的相应部位放射性疼痛，患者常不能仰卧休息，深呼吸或咳嗽时引起剧烈疼痛。有些患者呈前倾强迫体位，翻身转体困难。

2.慢性损伤患者，多有长期不良的坐姿、睡姿习惯，表现为背部酸痛及沉重感，久站、久坐、过劳或气候变化时症状加重，一般无放射性疼痛，偶伴有胸腹腔脏器功能紊乱等症状。

【体格检查】

1.急性期，疼痛剧烈，痛苦面容，呈固定体位，转体困难活动受限。

2.慢性期，椎旁局部肌肉紧张，一般无运动障碍。触诊时可发现患椎棘突偏离脊柱中心轴线，患椎棘突旁压痛；附近肌肉紧张或有硬性索条。

【辅助检查】

胸椎小关节紊乱属于小关节解剖位置上的细微变化，其影像学检查常无明显改变。X线、CT或MRI等辅助检查，可排除胸椎间盘突出症、胸椎肿瘤、结核、骨折等疾病。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）病史：

患者多有外伤史或劳损病史，如骤然上举、过度转体、长期伏案、坐卧姿势不当等。

（2）症状：

单侧或双侧背部剧烈疼痛，疼痛可向前胸、腹部放射，患者多不能平卧，深呼吸、咳嗽、变换体位时疼痛加重。急性期多有活动受限，慢性期多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、过劳或气候变化时症状加重，但一般无放射性疼痛。

（3）体征：

胸椎棘突间及椎旁压痛，可有患侧相应节段区域放射痛，椎旁肌肉紧张，可有局部硬性结节或条索。

2.鉴别诊断

（1）胸背肌筋膜疼痛综合征：

为局部肌筋膜性疼痛，常具有激发点，触及此激发点可引起典型的转移痛，一般无沿神经分布放射痛，无转体活动受限。临床表现为晨起症状较重，活动后减轻，过度劳累后再加重。查体受累肌肉紧张，可及压痛点和痛性结节，压迫痛性结节可向局部扩散，一般不按神经节段分布。

（2）椎间盘源性胸痛：

呈反复发作的胸背部放射痛，脊柱负重或垂直压力加重症状，可有局部皮肤感觉异常。MRI检查的“黑盘征”和CT下椎间盘造影试验阳性。

（3）冠心病：

冠心病患者常在劳累或体力活动后，疼痛出现胸骨后，呈压榨性、闷胀性疼痛，有窒息感，疼痛可波及心前区，并向左肩、左上肢内侧放射。多在休息后或口服血管活性药物后好转，无翻身转体困难或受限，胸背部无压痛，心电图、心肌损伤标记物和冠脉CT或造影可辅助鉴别。

（4）其他：

胸椎或椎管内肿瘤、胸椎结核、胸椎骨折等疾病，疼痛多为持续性，局部可有叩击痛，常见夜间痛和静息痛。

【治疗原则】

1.药物治疗

主要为非甾体抗炎药、中枢性骨骼肌松弛剂和营养神经改善微循环药物。

2.微创治疗

确定责任胸神经后支和肋横关节，可行神经阻滞与射频治疗。

3.手法治疗

主要有侧搬复位法、膝顶扩胸扳法、旋转推法、双手重叠按压法、冲压法、抱胸挤压法，其中前三者针对中下段胸椎小关节紊乱疗效较好。

【康复和预后】

通过休息、避免过度剧烈动作、纠正不良姿势和微创治疗，大部分患者预后较好，有效的手法复位可及时缓解疼痛。对慢性的椎旁肌肉痉挛和炎症反应导致脊柱生物力学改变的病变易于反复发作，适当的肌肉拉伸锻炼、针灸、推拿按摩及理疗措施，有助于缓解症状，促进功能恢复，减少复发。

（王祥瑞）