第二节　颈椎间盘源性疼痛

【概述】

颈椎间盘源性痛（cervical discogenic pain）是中老年人常见的颈椎退行性疾病，是指因颈椎间盘退行性变及颈部肌肉长期劳损等引起的颈肩部慢性持续性钝痛，可向头、颈、肩及上臂放射，常伴有麻木。此病具有病程长、易反复发作的特点，可对患者的生活质量造成影响。

广义上颈椎间盘源性疼痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因此引起的疼痛已有相应的病名，如椎间盘突出症、椎间盘退变狭窄、颈椎病等。近来所指的颈椎间盘源性痛局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无沿皮节分布的运动及感觉神经障碍或神经节段性定位体征，不涉及其相邻的脊髓、神经根、小关节。

颈椎间盘源性疼痛的患者多为30 岁以上的中年人，且男性的发病率要高于女性。颈椎间盘源性疼痛的发生与患者的职业存在密切的关系，长时间保持不正确的坐姿、频繁地进行扭头、低头等活动的人发生颈椎间盘源性疼痛的概率比普通人高16倍。多数患者的病变部位在颈5～6，其次为颈6～7和颈4～5。

【病因和发病机制】

颈椎间盘源性疼痛的最主要病因是颈椎间盘发生退行性病变。正常生理条件下，颈椎间盘对疼痛性刺激并不敏感，人体随着年龄的增长，或长时间、频繁地弯曲、扭转颈部，就会加快髓核变性、颈椎间盘退行性病变，退变的髓核和椎间盘内会产生大量的炎症因子如白介素 1（IL-1）、白介素 6（IL-6）、前列腺素 E2（PGE2）等。这些炎性因子会经椎间盘上的放射状裂隙进入椎间盘的外纤维环和后纵韧带。外纤维环和后纵韧带由窦椎神经支配，其内分布有大量的感觉神经纤维和交感神经纤维，这些炎症刺激经窦椎神经传至颈神经节与脑神经，可放射至头、颈、上背及臂部，并引发颈肩臂部疼痛，这种疼痛感就是颈椎间盘源性疼痛。窦椎神经是脊柱疼痛的神经解剖学基础，椎间盘相关性疼痛受窦椎神经调节，炎性介质对神经组织的刺激应是颈椎间盘源性疼痛的主要机制。

此外，也有学者指出，颈椎间盘在发生退行性病变后，其内部结构会受到破坏，使髓核沿纤维环溢出，刺激窦椎神经，引起颈椎间盘源性疼痛。

【临床表现】

颈椎间盘源性疼痛临床上主要表现为颈肩部的慢性持续性钝痛，可扩散到头部、肩部、上背及臂部外侧；一般不会扩散至下臂和手部，且无明确的神经节段性定位体征。

【体格检查】

查体可有见头颈部姿势异常，触诊可及颈后肌肉压痛，颈部活动受限，旋颈有眩晕感、肩关节活动受限、臂丛牵拉试验阴性等。

【辅助检查】

颈椎间盘 X 线造影检查是目前临床上诊断颈椎间盘源性疼痛的首选方法。颈椎间盘 X 线造影术可以显示颈椎间盘形态学改变，从而直观判断损害或退变情况，更重要的是可以复制椎间盘产生的疼痛从而确认责任椎间盘。

颈椎 X 线检查可以确定骨关节的病理生理改变，也可大体判断颈椎退行性改变，但退变是中老年人群的普遍现象，仅此种检查还不能明确诊断。

颈椎MRI在诊断颈椎间盘源性疼痛时敏感性较高，能准确显示退变椎间盘和相邻软组织的信号改变，可以了解颈椎间盘与硬膜、脊髓的位置关系，颈椎MRI可见退变椎间盘在T2加权像上表现为较邻近椎间盘的低信号，有时退变间盘后缘可见高信号区（HIZ）。然而信号降低是退变的现象，具体哪个退变的椎间盘是引起颈痛的根源则需要通过椎间盘造影来确定。

CT检查颈椎间盘变性时可见椎间盘内的密度减低，甚至可见到气体的影像，即椎间盘真空征。CT监测下的椎间盘造影对诊断颈椎间盘源性疼痛更有意义。

【诊断与鉴别诊断】

颈椎间盘 X 线造影术是诊断颈椎间盘源性疼痛的金标准。根据国际疼痛研究会分类协会制定的诊断标准，颈椎间盘源性痛应是：①患者的颈部、肩部存在持续性的钝痛。②病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现原有性质的痛，即复制痛。③邻近椎间盘诱发试验不出现这种疼痛。④颈椎具有结构上的异常，即颈椎间盘 X 线造影检查可见其颈椎间盘存在明显的退行性病变和纤维环内层撕裂征象，则可以诊断。

导致颈肩臂痛的原因很多，接诊时必须问明病史，仔细的体检，以排除炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛，及骨关节退变的晨僵及钝痛、颈椎间盘突出症、神经根型颈椎病、颈部肌筋膜痛、颈扭伤，仔细区别体位性扭伤等病变。影像学检查有利于鉴别上述常见骨关节病变。

【治疗原则及方法】

1.治疗原则

治疗颈椎间盘源性疼痛的目的是消除椎间盘炎症，修复椎间盘结构，缓解疼痛，恢复功能。

2.一般疗法

（1）休息：

休息的目的是减少对颈椎间盘的刺激，应尽量减少颈部活动，以减轻疼痛。

（2）牵引：

牵引的作用是恢复颈椎结构的支持和稳定功能，放松颈部肌肉，以缓解疼痛。

（3）物理治疗：

通过物理治疗可以缓解疼痛，治疗方法包括：红外线照射、超声波疗法、微波治疗和经皮电刺激疗法等。

3.药物治疗

（1）非甾体抗炎药：

非甾体抗炎药可以有效缓解颈椎间盘源性疼痛症状，要注意由于这些患者的病程较长，长期口服非甾体抗炎药会有消化道副作用及对造血系统和肝肾功能的影响。必要时改用口服草乌甲素制剂。

（2）曲马多制剂：

曲马多制剂仅有恶心、呕吐等功能性副作用，而无消化道溃疡、出血及对造血系统和肝肾功能的器质性毒副作用，因而适合较长时间服用。

4.颈部神经阻滞和注射治疗

（1）颈部硬膜外腔注射治疗：

该方法是治疗颈椎间盘源性疼痛的有效方法，可以通过导管连续微量向炎症病灶区输入抗炎镇痛药物，也可以单次注射，作用直接，效果良好。

（2）经椎间孔硬膜外腔注射法：

颈椎旁经椎间孔硬膜外腔注射是另一个硬膜外腔给药途径效果确切。

（3）颈后路椎旁神经根阻滞法：

椎旁阻滞是将药物注射到椎体两侧，出椎间孔的脊神经根附近，达到阻滞脊神经的目的，其作用机制主要是通过注射的局麻药抑制神经细胞膜的钠离子通道，从而阻断疼痛信号转导通路，以减轻或解除患者疼痛。

（4）胶原酶溶解疗法：

经椎间孔或椎间盘注射臭氧对治疗颈椎间盘源性疼痛有一定疗效，也可联合射频治疗。

5.微创介入治疗及手术疗法

颈椎间盘源性疼痛患者在进行保守治疗无效或效果不佳时，且经椎间盘造影确诊并确定病变节段的患者，其若符合进行有创治疗的指征，就应对其进行微创介入或手术治疗。目前主要的微创介入治疗及手术疗法有经皮椎间盘激光减压术、椎间盘内射频热凝术、经皮低温等离子消融术、经皮低能量激光椎间盘修复术、椎间盘减压植骨融合术、颈椎人工间盘置换术、颈椎髓核成形术等。

【康复及预后】

颈椎间盘源性疼痛患者在治疗后的恢复期间，应尽可能避免颈部受压及大幅度的活动，可以适当配合中医针灸及按摩等治疗。经有创治疗康复的患者复发率低于保守治疗者，预后较好，值得注意的是，生活习惯及职业性质与该病有很大相关性，如果能避免这些影响因素，对该病的预后有很大的益处。

（贺永进）