第二章　颈肩部疼痛疾病

第一节　颈 椎 病

【概述】

颈椎病（cervical spondylopathy）又称颈椎综合征，包括：颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症，是一种以退行性病理改变为基础的疾病的总称。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘突出、韧带增厚，导致颈椎肌肉肌腱劳损、小关节老化、脊髓、神经根或椎动脉受压，从而出现一系列功能障碍和疼痛的临床综合征。在临床上，往往不是单一病变，常是两种及以上的颈椎病共存。

【临床表现】

颈椎病的临床症状较为复杂。主要有颈肩背疼痛，上肢疼痛、麻木和无力，手指麻木，下肢无力，行走困难，头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等，有些甚至出现类似于心绞痛症状的胸部疼痛。颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度及个体差异有一定关系。

1.颈型颈椎病

也称小关节型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但颈椎生理曲度往往有改变，还可伴有椎体不稳及轻度骨质增生等变化。

2.神经根型颈椎病

是由于神经根受到椎管内外突出或增生组织的压迫而出现沿神经根分布区的疼痛麻木等症状。①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②椎间孔挤压试验或臂丛牵拉试验阳性。③CT或MRI等影像学所见与临床表现相符合。

3.脊髓型颈椎病

是由于椎间盘严重脱出或椎管严重狭窄，对脊髓造成了损害性压迫，从而出现一系列严重综合征。①临床上出现颈脊髓损害的表现，四肢无力麻木，走路“踩棉花”感，可引起瘫痪和大小便失禁。②X线片上显示椎体后缘明显的骨质增生、椎管狭窄。MRI可清楚显示脊髓严重受压变细，T2加权像出现水肿或变性的高信号。

4.椎动脉型颈椎病

是由于颈椎的钩椎关节增生，颈椎失稳，在特殊体位下压迫或刺激椎动脉，造成椎动脉变细或痉挛，从而出现头晕、眩晕、耳鸣和听力下降，甚至发生猝倒等情况。①曾有猝倒发作，常发生于向一侧扭头时，并伴有颈性眩晕。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定、钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感神经症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和椎动脉Ⅲ段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行数字减影椎动脉造影（DSA）。

5.交感神经型颈椎病

多由于颈椎间盘前突、颈椎前缘骨质增生等刺激和压迫了颈椎侧前方的交感神经，而出现的一组特殊综合征。临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心悸、心前区疼痛、多汗等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。

6.食管压迫型颈椎病

常常是由于颈5～7椎体前巨大骨质增生压迫食管引起吞咽困难或不适等。X线片侧位可见椎体前缘鸟嘴样增生改变，食管钡剂检查可显示食管受压影像。

7.颈源性头痛：

颈椎小关节、肌肉疾病，以及高位颈椎间盘突出，均可引起头痛。

8.颈源性胸痛

与颈6和颈7神经根受颈椎骨质增生或椎间盘突出压迫有关。

【体格检查】

1.前屈旋颈试验，如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。

2.椎间孔挤压试验，出现肢体放射性疼痛或麻木，说明有根性损害；当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson试验阳性。

3.臂丛牵拉试验（Eaten试验）。患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，当出现上肢放射痛或麻木时为阳性。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，出现上述症状时，则称为 Eaten加强试验阳性。

4.上肢后伸试验，若患肢出现上肢放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤的可能。

5.桡骨膜反射、肱二头肌和肱三头肌反射在神经根型颈椎病时减弱，脊髓型颈椎病时亢进；脊髓型颈椎病Hoffman征为阳性，膝腱反射亢进。

【辅助检查】

1.X线检查

正位可显示有无寰枢关节脱位、齿状突骨折或缺失，第七颈椎横突有无过长，有无颈肋，钩椎关节及椎间隙有无增宽或变窄。侧位显示有无生理曲度改变，颈椎变直、生理前突消失或反弓。斜位可观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。

2.CT检查

可清楚显示颈椎周围结构、椎间盘及硬膜囊，对骨质变化敏感。用于诊断椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤等所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。

3.MRI检查

可以清晰地显示颈椎周围软组织、甲状腺及血管，椎间盘、硬膜囊、神经根及脊髓，对软组织变化敏感，能显示椎间盘突出程度、神经纤维瘤等病变，尤其是对于脊髓发育异常如脊髓或延髓的空洞症以及肿瘤或转移瘤有特异性，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

4.肌电图检查

颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图检查可提示神经根长期受压损伤情况。

【诊断与鉴别诊断】

各种颈椎病都有特征性的临床表现，结合体格检查及影像学变化，排除其他疾病，可明确诊断。但由于症状多样化，临床上须与多种疾病相鉴别：

1.颈型颈椎病与慢性颈部软组织损伤鉴别。颈型颈椎病因长期低头前屈，导致韧带和小关节长期劳损，也可造成间盘前方受压，髓核后移，刺激纤维环及后纵韧带上的窦椎神经，从而产生不适症状。结合影像学检查可明确诊断。

2.神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别。颈肋和前斜角肌综合征也可造成臂丛神经受压出现上肢症状，X线片和体格检查可鉴别；椎管内髓外硬脊膜下肿瘤、椎间孔及其外周的神经纤维瘤、肺尖肿瘤均可引起上肢疼痛，MRI及CT可有阳性发现；另外还需与神经痛性肌萎缩、心绞痛、风湿性多肌痛、尺桡神经卡压综合征等相鉴别。

3.脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别。脊髓型颈椎病可出现四肢麻木无力，走路踩棉花感等症状，须与肌萎缩性侧索硬化、多发性硬化、椎管内肿瘤、脊髓空洞，多发性末梢神经炎等鉴别，颈椎和头颅磁共振有助于鉴别诊断。

4.椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别。需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别，如椎动脉粥样硬化、椎动脉发育异常、高血压或低血压等。可行MRA及CTA检查。椎动脉造影是金标准。

5.交感神经型颈椎病应与下列疾病鉴别。包括冠心病、心律失常、抑郁症、更年期综合征等。

6.食管压迫型颈椎病应与下列疾病鉴别。需与食管炎、食管癌引起的吞咽困难鉴别。颈椎X线片及食管造影对诊断和鉴别诊断具有重要价值。

7.颈源性胸痛应与冠心病、胸膜疾病及血管疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般性治疗

包括运动疗法、牵引、按摩、理疗、热敷和针灸等。近年来，体外冲击波治疗在治疗颈型颈椎病方面具有良好的疗效。

2.药物治疗

可选择性应用止痛剂、镇静剂、抗惊厥药物、神经营养药、消除水肿的药物，对症状的缓解有一定的效果。

3.注射疗法

①局部痛点注射，对于颈型颈椎病非常有效。②颈椎椎旁神经阻滞、椎间孔阻滞或硬膜外神经阻滞，可有效缓解神经根型颈椎病的症状。③颈交感神经节阻滞，可治疗交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病。

4.微创介入和微创手术方法

①颈神经后支射频热凝或脉冲射频，可有效治疗颈型颈椎病。②颈神经根脉冲射频用于治疗神经根型颈椎病。③颈椎间盘胶原酶臭氧化学溶解疗法、射频热凝、等离子消融术及经皮椎间盘低能量激光修复术，对于椎间盘突出引起的神经根型颈椎病具有非常好的疗效。④脊柱内镜手术及经皮低能量激光修复术逐渐用于较大的颈椎间盘突出，甚至脊髓型颈椎病的治疗。

5.脊柱外科手术

对于严重的颈椎疾病，尤其是脊髓型颈椎病，需要外科手术治疗。

【康复和预后】

颈椎病发病原因复杂，临床表现多样，症状从轻到重，尤其是脊髓型颈椎病危害更大，因此需要及时的就治，需要采用规范系统的综合治疗。预防和康复也至关重要，避免长时间伏案工作，避免提重物，纠正不良的工作和生活习惯，常做颈椎保健操，进行一些有利于颈椎的体育锻炼（游泳、打羽毛球等）。

（张挺杰）