第三节　颈椎间盘突出症

【概述】

颈椎间盘突出症（cervical disc herniation，CDH）是临床上较为常见的脊柱疾病之一，是由于颈部外伤和/或退行性变导致颈椎间盘内的髓核突向后方或后外侧压迫或刺激神经根或脊髓，出现急慢性颈项痛、上肢麻痹痛或头痛、眩晕，心悸、胸闷，步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。近年来，我国颈椎间盘突出症的发病率越来越高，仅次于腰椎间盘突出症，且呈年轻化趋势在逐年增加。

【发病机制】

颈椎间盘突出症除急性外伤以外，常因多种因素造成椎间盘进行性退变，由于髓核含水量降低，使得椎间盘充盈度有所减弱，进一步降低了纤维环弹性，导致椎间盘吸收压力的功能衰减，形成了纵行或者环形的裂隙，随着病情的持续发展，最后会使得纤维环周边被撕裂，髓核也随之脱出，压迫相邻的脊神经根、椎动脉、硬膜囊或者脊髓，最终导致了颈椎间盘突出症。

【临床表现】

颈椎间盘突出症多见于青壮年，此病好发于 30～50 岁，绝大多数颈椎间盘突出症发生在颈5～6和颈4～5之间，其次为颈6～7和颈7～胸1之间，有明显的颈部外伤史或有长时间低头位工作史，外伤性、年龄较轻的患者多局限于一个椎间盘，而老年患者由于颈椎间盘的广泛性退变常为多节段突出。

神经根受压者，大部分患者出现颈、肩、背剧烈疼痛、酸胀、活动受限，早期以颈部疼痛为主，常伴有受压侧上肢放射性神经痛，伴随该神经分布区的麻木、过敏、感觉减弱等感觉障碍。

当椎间盘压迫脊髓时，则四肢无力、肌张力增高、步态失稳、走路有踩棉花样的感觉、排尿困难，甚至可造成高位截瘫，严重者可危及生命。二便功能障碍等、同脊髓型颈椎病症状。

当椎间盘压迫椎动脉时，则会引起影响椎动脉血液供应，出现心悸、眩晕、头痛、颈椎活动加大时头晕加重，甚至在突然转头时发生猝倒等症状。

【体格检查】

神经根受压者，臂丛神经牵拉试验、压顶试验、Spurling 试验皆为阳性。

脊髓受压者，可有肌张力增高，上运动神经元损伤时可出现腱反射亢进，Hoffmann 征、waterberg 征、Babinski 征、屈颈试验（脊髓张力试验）、膝踝阵挛等病理反射可呈阳性。

【辅助检查】

X线片检查可发现一些非特异性的征象，如颈椎前后缘连线成角、椎体前倾或后倾、颈椎滑脱、病变椎间隙改变等，但椎体或钩突关节骨质赘生并不明显。

MRI检查，可显示突出椎间盘组织与神经根、硬膜囊及脊髓之间的关系（压迫程度），脊髓有无变性等细节。

CT检查是临床上主要诊断颈椎间盘突出症的手段之一，尤其是对突出椎间盘是否钙化，是否有骨性椎管狭窄有重要意义，可弥补MRI对钙化及骨化显示不清的缺点。

【诊断】

颈椎间盘突出症具有典型的临床症状和体征，根据体格检查，影像学检查如X线片、CT、MRI等可以确诊。MRI可直接显示颈椎间盘突出的部位、类型及颈髓和神经根受压的情况。不能做MRI检查时，可行脊髓造影，经颈脊髓造影CT（CTM）检查后可做出诊断。

【鉴别诊断】

临床上颈椎间盘突出症需与以下疾病相鉴别：

1.颈椎病

颈椎间盘突出症与颈椎病均可造成神经根或脊髓受压症状，掌握了以下三点则不难鉴别：①轻度椎间盘突出症早期可能引起颈部局部不适或疼痛，较少有脊髓压迫，即使压迫到脊髓，仍可因受压的神经或脊髓水肿减轻而存在间歇性缓解；神经根型颈椎病的患者，病情多是逐渐加剧，间歇缓解不明显。②颈椎间盘突出症的发病年龄偏低，大多在30～50岁，而颈椎病的发病年龄多在50岁以上。③颈椎间盘突出症起病急骤，以颈枕部疼痛、放射性颈肩背、患侧肩胛间区及上臂内侧针扎样、刀割样疼痛为特点，病情发展较快，外力的作用，如创伤甚至轻微创伤及头颈部持久非生理姿势均可诱发本病；而颈椎病大部分患者起病较缓慢，多以患侧颈肩部、肩胛部及上肢放射性钝痛麻木为主。

2.胸廓出口综合征

胸廓出口综合征多为前斜角肌肥大、纤维化或颈肋卡压臂丛神经和/或锁骨下动脉所致，偶尔也可由第7颈椎横突过长引起。临床表现为尺神经和/或正中神经支配区疼痛、麻木、无力甚至出现肌肉萎缩，浅感觉异常，皮肤发凉苍白等。患肢血压降低，桡动脉搏动减弱，尤其令患者深吸气后屏气，头转向患侧，上肢高举时桡动脉搏动消失（Adson试验）。

3.肺癌

肺尖部非典型肺癌可侵袭臂丛，出现肩部和上肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若胸片显示肺癌征象并出现Horner征，鉴别诊断并不困难，胸部CT及颈椎MRI可以区别两类疾病。

4.椎管内肿瘤

早期可存在神经根刺激症状，后期出现因肿瘤体椎管内占位导致脊髓损害的临床表现。X线片显示椎间孔增大，椎管扩大，椎体或椎弓破坏及椎旁软组织影；MRI是最具诊断价值的方法。

5.后纵韧带骨化（OPLL）

后纵韧带骨化表现为颈椎后纵韧带内异位骨形成，当压迫脊髓、神经根或血管后，临床表现同颈椎间盘突出症难以区别。X线表现为椎体后缘致密骨化影，边缘光滑整齐，长度、厚度不一，且与椎体间有一线条状透亮间隙；颈椎CT可清楚显示椎管形态和继发性椎管狭窄程度，具有诊断及鉴别诊断的价值；颈椎MRI常常显示多间盘退变或突出，但脊髓受压变形的前缘和突出退变间盘尾端并不直接相触，之间有不规则低信号或无信号区。

6.颈椎管狭窄

其临床症状与体征酷似颈椎间盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵韧带及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊髓多节段前后受压等，椎管矢状径＜10mm。

7.肩关节周围炎

约1/3神经根型颈椎间盘突出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩关节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表现外，尚有颈痛，上肢神经学检查有异常表现。

【治疗原则和方法】

颈椎间盘突出症的治疗分为3大类：保守治疗、微创介入治疗和开放性手术治疗。轻型颈椎间盘突出症通过保守治疗，如药物、推拿、牵引、针灸等能有效减轻患者的症状。牵引和颈托的应用可以减少颈椎的动度，减轻神经根的受压和刺激，通过按摩可以纠正颈椎失稳。口服非甾体抗炎药有助于缓解症状，地奥司明等消除水肿药物也能有效缓解神经根性疼痛。物理疗法有助于改善血运，局部消炎止痛。颈部硬膜外腔或椎间孔注射皮质激素，是效果最快和最好的保守治疗方法。

经过系统的保守治疗3个月，如果症状不改善、或改善不明显，以及症状反复者，应进行微创介入治疗。常见的微创介入治疗包括胶原酶化学髓核溶解术、射频热凝术、经皮穿刺椎间盘臭氧溶核术、经皮穿刺椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光减压术、经皮椎间盘低能量激光修复术、脊柱内镜下颈椎间盘突出髓核摘除术等。颈椎间盘微创治疗具有创伤小，针对性强、安全、恢复快、疗效好、患者易接受等优点。

微创介入不能达到治疗目的者，可行开放手术，往往可获得满意疗效。目前治疗CDH人们较为认可的手术方法主要有颈前路减压融合术、颈后路椎板成形椎管扩大术、人工颈椎间盘置换术等。

【康复和预后】

颈椎间盘突出症治疗后的康复阶段也可以辅助以中医的针灸和理疗手段，尽可能制动，避免颈部受压。保守治疗的患者可因诱发因素而复发，而微创介入及手术治疗患者预后相对良好。

（贺永进）