1.一般浏览 包括标注相关信息、确认定标和走纸速度、判断导联正确性等。

（1）有无标记记录日期和时间、患者姓名；有无标注相应临床表现如胸痛发作或胸痛缓解，特殊处理如用药或电复律（必要时）等。

（2）确认定准电压、走纸速度，应注意心电图记录仪会根据电压情况自动使部分或全部导联电压减半或加倍（如图3-1，肢体导联电压是10mm/mV，胸前导联自动减半为5mm/mV）；有无导联标记错误，或图和标识不对应；是否有增加特别记录图等。

（3）伪差的识别和鉴别。产生伪差的原因很多，大致上是因为肌电干扰、患者突然的动作、电极接触不良、仪器故障、纸槽卡纸等因素造成的，其中操作技术不细致周全占绝大多数。因此，分析一份心电图时要注意有无肌电干扰、交流电干扰、基线标移、甚至胸导联电极脱落等（图3-2、图3-3）。解决的办法包括让患者放松、保暖、电极接触部位擦拭酒精或清水、定期检查和保养心电图记录仪等。

2.确定主导心律 首先辨认P波。

（1）根据P波的有无、形态、顺序及与QRS波群的关系，确定基本心律是窦性心律还是异位心律。

（2）可手动选择P波清晰的导联，通常为Ⅱ导联或V ₁导联，也可以是P波清晰的其他导联，将这些导联描记得稍微长一些，这样才能够看清P波的规律性，并根据P波的特点确定基本心律。

1）P波有以下特点，如在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V ₄～V ₆导联直立，aVR导联倒置，可以诊断为窦性心律。

2）如果不完全符合上述特点，但P波有一定规律性，可将其视为心脏的基本节律，或者暂时视为“窦性心律”或“房性心律”。

3）仅见到窄QRS波群且RR间期等距，折算心率在40～60次/min，无相关P波；或者有相关P波但却是逆行P′波，P′波出现在窄QRS波群之前且P′-R＜0.12s，或者P′波出现在窄QRS波群之后且R-P′＜0.20s，可诊断基本节律是交界性逸搏心律（图3-4）。

4）仅见到宽QRS波群且RR间期等距，折算心率＜40次/min，无相关P波，可诊断基本节律是室性逸搏心律。

5）P波消失，代之以一系列不规则的“f”波，且RR间期不等，基本节律是心房颤动。

6）P波消失，代之以锯齿样的大“F”波，RR可规则或不规则，可诊断基本节律为心房扑动。

3.关注心室除极产生QRS波群的形态

（1）正常心室除极是左、右心室差不多同时开始的，产生的QRS波群其宽度＜0.11s；这种宽度的QRS波群被称为正常（宽度）的、窄的、室上性的QRS波群，表示其电指令来自于窦房结、心房或房室交界区等室上性组织。

（2）当QRS波群 ≥0.12s时，称之为宽QRS波群。见于室性异位激动、室上性激动伴差异性传导、预激综合征或室上性激动经旁路前传等三种情况，需要鉴别。

（3）心室是心脏最重要的部分，其电指令的来源和频率的快慢直接决定心室跳动的方式，并与预后相关。因此谨记针对心室电激动的“宽、窄、快、慢”，这四个字是理解临床心电图的精髓。

4.仔细辨认或寻找P波与QRS波群之间为从属/ 序列关系，还是重叠关系。

（1）确立窦性节律是否真正保证了房室顺序的电激动。若是，则观察是正常窦性心律、还是窦性心动过速或窦性心动过缓。

（2）确立在窦性节律基础上，是否发生了快速型心律失常（如期前收缩）或者缓慢型心律失常（如传导阻滞）。

（3）若P波与QRS波群之间仅为重叠关系，可考虑房室分离，包括干扰性房室脱节或三度房室传导阻滞等。

（4）根本无法辨认出P波，只有超过100次/min以上的快频QRS波群。

1）窄QRS波群且RR间期整齐者，多考虑为阵发性室上性心动过速、房室比例一致的心房扑动，小部分为分支型室性心动过速。

2）窄QRS波群且RR间期不整齐者，考虑为心房颤动、房室比例不一致的心房过速或心房扑动。

3）宽QRS波群且RR间期基本整齐者，首先考虑为室性心动过速，小部分为室上性心动过速伴差异性传导、旁路前传参与的室上性心动过速。

4）QRS波群有宽有窄，且RR间期不整齐者，以预激综合征合并心房颤动可能性最大。

（5）根本无法辨认出P波，只有60次/min以下的慢频率、窄QRS波群且RR间期整齐者，多考虑为交界性逸搏心律；若频率在70～130次/min，则考虑为加速性交界性自主节律或室上性心动过速。

（6）根本无法辨认出P波，40次/min以下的慢频率、宽QRS波群且RR间期整齐者，多考虑为室性逸搏心律；若频率在50～100次/min，则考虑为加速性室性自主节律。

5.测量P波宽度和高度、P-R间期、QRS波群宽度和高度、Q-T（QTc）间期、ST 段的偏移及T波的宽度和高度；必要时测量P-J间期（用于宽QRS波群鉴别诊断），度量P-P、R-R间距。

测量P-P 或R-R间距以计算心房率和心室率：在每一个P波之后均有QRS波群者，心房率等于心室率，只要计算心室率即可。如有明显心律不齐，且心房率和心室率不相等时，则应分别计算心房率和心室率。

1）测量P-R间期应注意：在心率过快或P-R间期延长的病例中，P波常重叠在前一个心动周期的T波上，或者完全被掩盖而不能看出，或者在T波的下降支形成一个切迹而被误认为u波，故应仔细核对以免误判。没有P-R间期可测量的情况如心房扑动、心房颤动，或者P波与QRS波群无固定关系者如完全性房室传导阻滞，P-R间期可以不测量。P-R间期有规律性改变时，如二度Ⅰ型房室阻滞的文氏现象，可以将最短和最长的标注出来。

2）测量Q-T间期应注意：在V ₂或V ₃导联上测量QT间期最为准确；测量时勿将异常明显的u波计算在内，当T、u 融合难以辨认T波终点时，通常选择u波不明显的导联（aVR 或aVL）来测量，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，其与等电位线的交点作为T波终点；有时u波振幅较大，T、u 融合难以与T波切迹相区分，可测量双峰顶点之距离，如＞150ms 则一般认为是T、u 融合。目前测量QTc仍以Bazett 公式 计算，因需RR间期的测量值，于心房颤动者取RR间期平均值代入。

6.测定QRS波的平均电轴，并判断是否有心脏转位。

（1）QRS波电轴是指额面上心室除极综合向量的方向。可根据肢体导联Ⅰ、Ⅲ的QRS波电压值进行测定。常用的目测法是观察Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波方向，口诀有说“尖对尖，向右偏；口对口，向左走”（图3-5）。如目测法有左偏或右移时，应分别测量Ⅰ、Ⅲ导联上QRS波群正、负向的代数和，用查表法写出电轴的“准确”偏移度数。目前所用的多导心电图机均能自动测量，或直接参阅其值。

（2）心脏转位：判断心脏转位的方向是自心尖部向心底部观察的。正常时V ₃或V ₄导联R/S 大致为1，为左、右心室过渡区波形。如果正常V ₃或V ₄的波形出现在V ₅、V ₆导联上，就叫作顺钟向转位；反之正常V ₃或V ₄的波形出现在V ₁、V ₂导联上，则称为逆钟向转位。这种转位图形在正常人也可见到，并非都是心脏解剖上的转位，其临床意义需要根据其他的情况综合判断，不能作为一个单独的诊断标准。