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第一节 证候的分类与构成
在中医古代医籍中,证候的命名、术语及分类繁多而不统一。新中国成立以来,在政府组织出版的国家规划教材《中医证候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准,如中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》《中华人民共和国国家标准·中医病证分类与代码》《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》中,逐步对证候的命名、分类及常见证候的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。
一、证候的分类与命名
(一)证候的命名
中医文献中,证候的命名有多种方式,包括以病因命名(如食滞证、惊恐证、风寒证等)、病位命名(肺虚证、心胆不宁证等)、病性命名(气虚证、血虚证等)以及病位与病因病性的相互组合而构成的证名(如脾阳虚证、肾阴虚证)。鉴于既有病位,又有病因病性构成的证作为治疗的依据,因此,现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、规范的名称已成为共识,有时为了构成习惯的四个字的证名,常加入某些病理连接词,例如:困、阻、袭、束、结、蕴、犯、虚、亏、少、衰、损、盛、炽、停、扰、上炎、不摄、不足、虚脱等。
中医证候名称术语的标准化研究工作,从20世纪90年代开始到现在,取得了不少成果,但是各成果之间,证候名称远未统一。有研究者对《中国医学百科全书·中医学》《中国大百科全书·传统医学》《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》以及吴兰成主编《中国中医药学主题词表》、邓铁涛主编《中医证候规范》等6种书中近1 700个常用证候名称进行粗略统计,各书均使用统一表述的证候名称不到10%。由于这些相对比较权威的成果关于证候名称还很不统一,让使用者很困惑,不知该如何选择。因此,证候名称的规范仍任重道远。
(二)证候的分类
对证候分类的研究,实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上,制订明确的划分原则和统一的分类标准,对证候进行科学划分,以便于进一步探索证候的规律。新中国成立后,人们在证候的归纳、分类方面作了一定努力。
国家“十三五”规划教材《中医诊断学》中,归纳、提炼临床上常用的辨证方法,包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等,并在每种方法下列有相应的证。如八纲辨证下有表证、里证、虚证、实证等,病因辨证的六淫辨证包括有风淫证、寒淫证等,气血津液辨证下有气虚证、气滞证、血虚证、血瘀证、痰证等,脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等,经络辨证下有手太阴肺经病证等,六经辨证下有太阳病证、少阳病证等,卫气营血辨证下有卫分证、营分证等,三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。
《中华人民共和国国家标准·中医病证分类与代码》对证候分为6大类:病因证候类、阴阳气血津液痰证候类、脏腑经络证候类、六经证候类、卫气营血证候类、其他证候类。病因证候类又分为风证类、热证类、燥证类等,每类下列有具体的证,如热入胞宫证、热炽腑实证等;阴阳气血津液痰证候类又分为阴证类、阳证类、血证类等,其中阴证类又包括亡阴证、阴闭证等;脏腑经络证候类包括心证类、肺证类等,心证类包括心神不宁证、心神惑乱证等;六经证候包括太阳证类、阳明证类等,太阳证类包括太阳中风表虚证、太阳伤寒表实证等;卫气营血证候包括卫分证类、气分证类等,卫分证类包括卫分证,气分证类包括气分证;其他证候类包括禀赋不足证、上盛下虚证等。
赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》从层次结构上划分证候,分为核心证候(如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等为证候的核心)、基本证候(由核心构成的比较基础的证候,如气虚、血瘀、湿热等)及具体证候(由基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成)。在具体描述每证的特点时,则按全身证候(相当于八纲、气血津液等辨证方法下的证候)、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候(妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼科证候)分类。
从现在所颁行的比较具有权威性的证候规范成果来看,证候分类仍处于完全不统一的状态。究竟如何分类证候才科学,还有待进一步的深入研究。
二、证候的构成要素
临床上病人的疾病是千差万别的,证候的表现是复杂多样的,由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病,临床上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此,明确与规范辨证的基本内容,有助于把握证候的实质,提高临床辨证水平。
新中国成立以来,随着人们对证候概念的澄清与界定,将辨证的基本内容逐渐规范为辨病位与病性,即病位与病性是构成证候的基本要素。如“脾气虚证”的构成要素包括病位“脾”和病性“气虚”两个证候要素。证候要素即证候的最小分类单元,包括病位类证候要素(肝、大肠等)和病性类证候要素(气滞、血虚等)。证候要素之间的组合便构成证候,如证候要素风、寒、肺之间的组合,就构成了风寒袭肺证;肝、脾、气滞、气虚之间的组合,便构成了肝郁脾虚证。相对于繁杂的证候系统而言,证候要素分类简单而且组合灵活,因此,进行证候规范化研究,从证候要素入手进行研究可能是一个突破点。
近年来,从证候要素入手开展的证候研究越来越多。①证候要素分布和组合规律研究:如有研究者分析了375例多囊卵巢综合征(PCOS)的病性类证候要素分布特点及证候要素的组合特点,结果发现PCOS患者病性类证候要素出现频率前五位的依次为血瘀、痰湿、气滞、火(热)、阴虚;证候要素组合以1~7个证候要素组合的形式出现,其中以1~4个证候要素组合最多,并以是否肥胖分组,对2组的证候要素及其组合进行比较,证候要素痰湿的出现频率在肥胖组高,而火(热)、寒凝的在非肥胖组中的出现频率高;证候要素组合痰湿、痰湿+血瘀、痰湿+气滞均在肥胖组的出现频率高。还有学者对175例侵袭性肺部真菌感染证素进行分析,发现侵袭性肺部真菌感染病人病位证素涉及广泛,主要在肺、脾、胃、肾等;病性虚实夹杂,以虚为主,证素涉及痰、湿、热、气虚、阳虚、血虚、阴虚、血瘀等。②证候要素诊断标准研究:有研究者采用文献分析、专家咨询、临床流行病学调查,结合多种数据分析方法,并应用于临床反复检验,制定了冠心病心绞痛气虚、血瘀、痰浊、阴虚、阳虚、气滞等8个证候要素诊断标准,已推广应用到国家“十一五”科技支撑计划、国家重大新药创制项目、国家自然基金项目等多项国家级科研课题研究及多家医院的临床工作中,为临床医生提供更为实用的冠心病心绞痛证候诊断标准,提高了临床诊疗水平。