第3章　老年人合理用药

老年人合理用药（appropriate medication）涵盖了老年人常见的药物相关问题，包括多重用药、潜在不适当用药、治疗不足、药物不良反应及用药依从性差等。老年患者多重用药的问题普遍存，调查显示57%的美国老年妇女（≥65岁）服用处方药数量≥5种，12% ≥ 10种。（Source：J Am Geriatr Soc，2012，60(10):1957-1968.）我国约14%的老年患者存在潜在不适当用药的问题。这些常见的老年人用药不当的问题可能导致疗效降低，增加经济负担，甚至发生严重的药物不良反应。

多重用药

多重用药（polypharmacy）是指同时使用5种及以上药物，或用药与临床指征不符合。若同时使用2种药物，药物不良事件的发生率为13%，5种药物为58%，7种或以上药物增至82%，并使用药依从性降低和治疗费用增加等。

●　患有≥3种慢性疾病。

●　专科诊治，处方医师多。

●　认为中药、OTC、保健品不良反应小。

●　市场上一种药物对应多种商品名。

●　自购药。

●　多重用药的核查最好由药师来完成。

●　首先在医生问诊前药师询问患者用药史，列出用药清单（最好记录通用名），详细记录用法用量及起止时间。

●　告知患者就诊时将正在服用的药品药盒（包括非处方药、中药及保健品等）带来，方便药师详细记录。

●　医疗转诊。

●　每年或半年一次的药物核查。

●　在处方新药前先评估核查目前及以往用药。

●　对新发问题或主诉的描述和鉴别（是否与药物有关）。

●　尽量不要一次性处方多种药物。

●　弊大于利。

●　疗效差或无效。

●　没有用药指征。

●　同时服用作用机制相同的几种药物。

●　包括患者、照料者及其他医务工作者在内。

●　明确对用药有什么期待/用药目的。

●　用药指导，如何减量。

●　充分与患者沟通，一次不要减太多种药物，减药需缓慢。

潜在不适当用药

老年患者常伴多种疾病，需同时服用多种药物，加上老年患者有与年龄相关的药动学/药效学改变、适应性功能下降和心理问题等因素的影响，一些药物由于其不良反应发生率增加，应尽量避免应用于老年人。将这些有风险的药物称之为潜在不适当用药（potentially inappropriate medication）。

是由美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）、药学、护理学及精神药理学等专家在文献回顾的基础上形成专家共识，建立的判断老年患者潜在不适当用药的标准。2015年AGS发布了最新版的Beers标准。表3-1～3-5列出了常见的老年人潜在不适当用药，详细资料可见2015年最新版Beers标准{American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults［J］.J Am Geriatr Soc，2015，63（11）：2227-2246}。

老年人药代动力学特点

不少药物在老年人比青年人更易引起不良反应，临床研究表明，不良反应的发生大部分属于药代动力学方面的原因。表3-6显示了老年人药动学参数的变化。

处方注意事项

●　获得完整用药史，询问既往用药史和治疗反应，以及所有医师开具处方药品的情况，包括非处方药、中药及保健品等，停用那些与最初用药目的已经不符、不再需要或与诊断不符的药物，尽量减少药物种类数。并询问药物过敏史。

●　在明确诊断前，应避免用药，可考虑非药物治疗。

●　选择药物时，需考虑以下因素：

☆　疗效确切。

☆　药物的安全性及不良反应在可接受范围内，尽量避免使用不适合老年人服用的药物。

☆　不同时使用作用机制相同的药物，了解复方制剂中的主要成分，避免重复用药。

☆　注意药物-药物相互作用及药物-食物相互作用，大部分药物通过CYP450酶代谢，尽管CYP450酶存在多种亚型，但约90%的药物主要通过6种常见的亚型代谢，因此服用多种药物时会出现药物间相互竞争代谢酶的情况，表3-7列出了常见亚型的底物、诱导剂及抑制剂；两种药物为同一个酶的底物时，可产生竞争性抑制，抑制彼此的代谢；诱导剂可使酶活性增强，抑制剂可使酶活性减弱。

☆　选择能够提高老年人用药依从性的药物，如给药次数尽量一天一次，给药方法尽量简单。

☆　患者经济上可以负担得起。

☆　患者长期用药的可获得性。

●　需长期应用的药物应从小剂量开始，并根据治疗反应和患者耐受情况逐渐增加剂量。对于一些治疗窗较窄，危险系数较高的药物（华法林、地高辛、茶碱、苯妥英钠等），应进行治疗药物监测，合并其他药物时更应谨慎。

●　由于老年患者肝肾功能普遍降低，医生应熟悉常见的需根据肝肾功能调整剂量的药物。

☆　对肾功能不全的患者，药物的使用需根据肌酐清除率调整剂量甚至避免使用。常见药物包括：万古霉素、氨基糖苷类抗生素、复方磺胺甲唑、呋喃妥因、别嘌醇、地高辛、二甲双胍等。

☆　若患者存在严重肝功能不全的情况，以下药物需减量或避免使用：对乙酰氨基酚、卡马西平、美西律、普罗帕酮等。

●　避免用一种药物去治疗另一种药物引起的不良反应，引起“处方瀑布”。

●　开药的同时，要考虑到何时停药。对症治疗的药物在症状缓解后及时停用；在针对原发病治疗无效的疾病晚期、终末期或预期寿命很短的患者，可仅用对症支持治疗（缓和医疗），其他疾病和预防治疗相关的药物可停用。