第4章　失能、衰弱、肌少症

失能/障碍

指由各种异常所导致的躯体结构或功能的改变。

指由于障碍所导致的日常生活或从事其他复杂活动的能力受限。

●　障碍与环境无关；而失能多指有障碍的个体在特殊环境下的某个能力受限。

●　中国对于失能的定义：“由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，造成某人部分或全部的工作能力因此受限，无法执行与其所受教育、训练、经验相当的本行行业或任何其他行业的工作。”

●　中国对于残疾人的定义：“残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。”

●　可使用《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）来评估个体的功能和残疾情况；对于《国际疾病标准编码》（ICD-10）诊断的疾病无法提供完整的功能及健康信息，ICF可作为补充。

丧失生活自理能力的老人。

一般按照吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、走动、洗澡等6项指标（ADL）分类（详见第2章“老年综合评估”）

●　1～2项不能完成为轻度失能；

●　3～4项不能完成为中度失能；

●　5～6项不能完成为重度失能。

按照中国判定残疾的标准，由有关部门或特殊指定的医院专家进行评定（详见有关政策法规），一般用于司法、劳保、福利等方面，普通老年人不需要做该项评估。

ADL，Barthel ADL，IADL（详见第2章“老年综合评估”）。

骨骼肌衰减综合征

骨骼肌衰减综合征（sarcopenia，肌少症）是一种与增龄相关的、以骨骼肌质量减少（较年轻人下降2SD）、力量和（或）功能下降为表现的综合征。

●　肌少症是导致失能、躯体衰弱的重要原因之一。

●　住院的肌少症老人发生各种不良事件的风险增高。死亡率，再入院率升高。

●　社区肌少症老人容易出现功能丧失，自理能力及生活质量下降。跌倒、骨折等意外事件增加。

肌肉细胞凋亡、内分泌改变（雄激素、生长激素减少、神经肌肉系统衰退等）。

慢性炎性疾病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等。

●　运动神经元萎缩。

●　营养不良：各种原因导致的摄入减少，特别是蛋白质不足。

●　活动少：长时间卧床、失用，久坐。

①肌肉质量减少；②肌肉力量减低；③肌肉功能下降（图4-1）。

双能X线吸收（DEXA）或磁共振（MRI）、CT为“金标准”。间接方法有生物电阻抗分析（BIA）。

相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index，RSMI） =四肢骨骼肌含量（appendicular skeletal muscle，ASM）/身高（m）2。

AWGS（Asian working group of sarcopenia）　亚洲肌少症工作组的标准为DEXA法测定RSMI：男性≤7.0kg/m2，女性≤5.4kg/m2；BIA法测定RSMI：男性≤ 7.0kg/m2，女性≤ 5.7kg/m2。

目前通用方法为采用电子握力剂测量优势手的最大握力；AWGS（Asian working group of sarcopenia，亚洲肌少症工作组）建议界值标准为，男性<26kg，女性<18kg。

目前通用方法为从静止开始，步行6m，计算步速；欧洲肌少症工作组（EWGS）的步速标准为步行6m，≤0.8m/s为异常；国际肌少症工作组（IWGS）及亚洲肌少症工作组（AWGS）的标准为，步行6m，≤1.0m/s为异常）。

循证医学证据显示，抗阻力运动是最有效的增加肌肉含量、改善肌肉功能的方法。

补充营养物质尤其是优质蛋白摄入有利于改善肌少症。《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》推荐老年人蛋白质摄入量在（1.0～1.5）g/（kg·d），优质蛋白含量最好达到50%，并平均分配到一日三餐中。建议维生素D补充剂量为800～1 000U/d。

大鼠动物实验显示氯沙坦可改善骨骼肌重构，临床研究显示ACEI/ARB可改善肌肉功能。雄激素睾酮、生长激素可增加肌肉含量，但需警惕其可能存在的致肿瘤风险。

衰弱

衰弱（frailty）是一个老年综合征，其发生取决于疾病与老化过程的相互作用，受到基因、环境和生活方式的影响。随着增龄，老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统等方面的生理储备能力衰退，加之炎症状态、激素水平异常使老年人对抗外界应激的能力下降，从而使临床不良事件的风险增加，这种临床显现被称为躯体衰弱。此外，由于情感功能障碍、认知功能下降导致的认知衰弱及环境因素导致的环境衰弱也是重要原因。

●　衰弱与衰老、慢性疾病、失能相关，衰弱可以导致失能，衰弱可以是失能前的状态（pre-disability）。

●　相同情况下，衰弱老人的致残率和死亡率均高于非衰弱老人。

●　住院的衰弱老人发生不良事件（跌倒、院内感染、住院日延长、死亡）的风险高。

共5条：体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能。符合≥3条可以诊断衰弱；符合1～2项可以诊断衰弱前期（pre-frailty）。

1年内体重下降≥5kg或5%（没有节食、锻炼或外科手术干预）为阳性。

上1周内多数时间（≥3天）感到做每件事情都很费力为阳性。

惯用手最大握力，男性<26kg，女性<18kg。

短距离步速<1.0m/s。

表现为活动量减少，每周体力活动男性<383kcal，女性<270kcal为阳性［一般步行4km/h，消耗热量3.1kcal/（kg·h）；步行6km/h，消耗热量4.4kcal/（kg·h）；如一个体重60kg的老人，每天步行1小时，走4km，每天消耗热量为186kcal，每周消耗为1 032kcal］。

*该指数来源于CHS（Cardiovascular Health Study）研究，为美国标准，我国尚无类似标准。

营养与老化国际学院的老年顾问小组（Geriatric Advisory Panel of the International Academy of Nutrition and Aging）提出了快速、简易可行的筛查方法（表4-1），5个问题中符合1～2条，考虑衰弱前期，满足3条考虑衰弱。可供在基层医疗机构和养护机构中应用。

衰弱指数指个体在某一个时间点上潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例，其建构变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量。70项指标中每项缺陷计1分。衰弱指数=缺陷项总数/70条。衰弱指数的优点是评估全面，对于不良预后有更精准的判断。为了便于临床使用，Rockwood团队又提出了CSHA（the Canadian Study of Health and Aging）临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）。采用了简单的临床参数，纳入了共病、认知损害和功能情况，从临床上主观判断，对患者的情况分为七级（表4-2）。

避免少动与制动。建议30min/d的有氧运动，抗阻力运动2次/周。

建议老年人增加蛋白质摄入、维生素D补充可以有效地预防跌倒、改善平衡。

每年进行老年人健康问题筛查，包括慢性病、多重用药、老年综合征（衰弱/肌少症、抑郁、痴呆、疼痛、跌倒、营养不良等）与社会环境因素等；采取预防措施，如疫苗，以及连续性的管理。在衰弱早期给予有效干预，可一定程度恢复老人的功能状态，改善生活质量。

对于高龄、共病的住院患者和护理院老人均应行CGA、并根据评估结果予以干预，注意预防住院带来的不良问题；发展以社区医疗为主，以家庭和小团体为单位的跨学科团队全人管理模式。