第2章　老年综合评估

定义

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment）是指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。

目的

●　及早发现患者潜在的功能缺陷，以进行早期干预，促进功能恢复和避免安全隐患。

●　明确患者的医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略。

●　随访，评估干预效果，调整治疗计划和策略。

●　安排患者合理使用慢性长期的医护照料服务。

适用对象

●　患有多种慢性病（共病）、老年问题/老年综合征，不同程度功能残障、衰弱的老年患者，能从CGA中获益。

●　危重症或慢性病终末期（如肿瘤晚期、严重痴呆、完全失能）卧床患者以及健康的老人不能从CGA中获益。

评估内容

见表2-1。

表2-1　老年综合评估的内容概述

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MINI-COGTM筛查包括3个无关联性的物品名称的记忆力检查和画时钟表盘测试（CDT）。该检查约需要3分钟，不需要特殊设备，并且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。

☆　第一步，确定患者已集中注意力。指导让患者认真听并记住3个不相关的词，并跟着重复一遍（确定患者已经听清楚）。如果必要，你可以对患者重复相同的词语3次。

☆　第二步，指导患者在一张白纸上画一个表盘，可以画在一张白纸上或者在一个已经画有表盘圆圈的纸上，请患者在表盘上填上数字，然后让他在表盘上画出时针和分针，表示一个给定的时间（11︰10或8︰20最常用，较其他更敏感）。可重复这些指令，但不应有其他提示语。如果患者3分钟内完成表盘标注，进行下一步。

☆　最后，让患者回忆之前提到的3个词。

☆　在完成CDT检测后，每回忆起一个词给1分。回忆评分：0～3分。

☆　表盘标注正确给2分，有一处不正确给0分。正确标准：所有数字每一个均按顺序以及位置标注正确，并且指针位置能显示所要求的时间。将名词回忆和CDT试验的总分加起来就是MINI-COG试验的分数。

痴呆筛查阳性，需进行进一步的评估。

痴呆筛查阴性。

表2-2　Katz日常生活活动能力（Katz ADLs） *

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*对评分的解释以及来源，见表2-3之后的注释

表2-3　工具性日常生活活动能力量表（Lawton IADLs）

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评分解释：ADLs总分范围为0～6分，IADLs为0～8分。在一些项目中只有最高水平的功能状态可以获得1分。在其他项目中，2个或者更多的功能状态水平可以得1分，因为每一项目描述的是某些最低功能状态水平的能力。这些项目尤其对于筛查患者目前的行为状况非常有用。多次应用这些评价工具，可以作为记录患者功能状态改善或者恶化的文字依据

表2-4　Barthel日常生活活动能力量表

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注：辅助装置不包括轮椅。0～20分=极严重功能障碍，20～45分=严重功能障碍，50～70分=中度功能障碍，75～95分=轻度功能障碍，100分=ADL自理

表2-5　PHQ-9问卷

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●　初步诊断标准：在靠右侧的2个列中至少有4个√（包括问题1#和2#），则怀疑为抑郁性疾病。怀疑为严重抑郁：在靠右侧的2个列至少有5个√（其中一个为问题1#或2#）。

●　怀疑为其他的抑郁性疾病：在靠右侧的2个列有2～4个√（其中的一个与问题1#和2#有关）。

注：鉴于问卷是由患者自行完成，因此所有的答案必须由医生确认，并且确切的诊断是基于临床情况，要考虑到患者对于问卷的理解程度以及患者提供的其他相关信息等。诊断严重抑郁或其他抑郁性疾病还需要有社交、职业或其他重要方面的功能受损并除外失去亲人的哀伤、躁狂疾病史（双向性情感障碍）、躯体疾病、使用药物的影响或其他能够引起抑郁症状的药物。PHQ-9评分严重度的判定：总分解读（表2-6）。

表2-6　PHQ-9分数解读表

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表2-7　老年抑郁量表

每一个黑体字答案为1分。界值：正常为0～5分；5分以上提示抑郁

●　是针对有共病及衰弱老人的有效的管理模式。

●　适合用于管理多重老年综合征，如跌倒、谵妄、痴呆、抑郁、尿失禁、营养不良、慢性疼痛等。

●　前期的老年综合评估是基础。

●　团队共同制订患者的照护计划。

●　团队成员包括：老年医学科医生、护士、药剂师、心理医学科医师、营养医师、康复医师、社会工作者等。

●　谵妄（见第9章）

●　营养不良（见第10章）

●　疼痛（见第14章）

●　多重用药（见第3章）

●　肺部并发症（见第23章）

●　皮肤压疮（见第32章）

●　评估患者访视间期的功能变化。

●　检查生命体征、体重，解读实验室检查结果以及会诊记录等。

●　药物重整。

●　医嘱调整。

●　记录患者的SOAP信息（主观症状、客观资料、评估结果以及治疗计划）。

●　更新患者的问题清单。

●　每年要更新患者的生前预嘱（或了解患者的医疗意愿）。

●　诊疗过程中，应确立患者个体化的诊疗目标。

●　诊疗目标的制订依据。

☆　依据疾病特异性的相关指标，如糖化血红蛋白，适用于有单一疾病的患者。

☆　依据于目标导向的结果，一个人的治疗目标可包含很多层面的内容，包括症状、功能状态、社会参与等，用于有多种问题或衰弱的患者。

●　许多医疗决策取决于患者的预期寿命。

☆　预期寿命与多种因素有关，除了年龄、性别，还包括生活方式、罹患疾病情况、营养状态以及教育和经济情况。

☆　影响预期寿命的常见情况包括：衰弱、癌症、器官衰竭（心、肺、肾、肝），以及重症痴呆。

☆　预估预期寿命有助于制定个体化的医疗决策，尤其是在考虑各级预防方面的相关检查时。预估预期寿命时，医生主要是根据年龄、性别和共病情况来判断。如果没有共病，则较平均寿命会增加3～4年，如有很多共病，则较平均寿命降低3～4年。

☆　确定预期寿命后，则需要进一步考虑诊疗活动使患者获益所需要的时间。如果预期寿命超过患者诊疗获益需要的时间，则应考虑采用该诊疗。否则，需要权衡利弊或不考虑使用。

●　是最重要的老年综合征，对衰弱老人的识别和管理是老年医学的主要内容之一（详见第4章“衰弱”部分）。

●　超过半数的老人有≥3种慢性病。

●　对共病老人的管理，需要综合考量患者的意愿和治疗目标，患者预后，合理解读单个疾病治疗的循证依据，疾病-疾病之间以及疾病-治疗处理之间的相互影响，以及治疗的可行性等多种因素。

●　建议的管理流程顺序：①询问患者的关注问题及就诊目的；②为患者列出全面的干预计划清单，重点关注本次需要重点解决的问题；③处理目前问题的干预措施，措施的可行性、依从性如何；④考虑患者的意愿；⑤考虑患者预后；⑥权衡治疗计划的获益和风险；⑦沟通，决定实施或不用某种治疗措施；⑧定期评价，调整干预方案。