第二节　肌骨康复的内容

一、肌骨疾患损伤防护

人体的肌肉骨骼系统以骨为杠杆，关节为枢纽，肌肉为动力，实现了维持人体姿势、保护体腔脏器、进行各项简单移位、完成高级活动等众多功能。同时，肌肉骨骼系统存在易因外力冲击和长期磨损而致病的特点，在交通事业迅猛发展和人口老龄化愈加严重的今天，肌骨疾患发病率呈现出逐年递增的趋势。

肌骨疾病具有住院时间久、康复时间长、术后并发症多的特点。一旦患病，个体的生理功能部分丧失，活动能力和参与能力受限，将对日常生活和职业发展等方面产生一系列不良影响。对此，我们可以采用丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet所提出的快速康复外科（fast track surgery，FTS）理论，在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率及病死率，加速患者术后的康复。

临床上，并非所有的肌骨疾患都需要进行手术处理，一些较轻微的疾病，如踝关节扭伤、韧带拉伤等，可以通过自我康复锻炼和辅助器具保护等途径达到康复的目的。在此过程中，康复训练的开展和矫形器的应用应符合骨关节生物力学的基本原则，避免意外事故和二次损伤的发生。

急诊和意外伤害患者中，踝关节扭伤占14%，其中80%～90%为外踝内翻性扭伤。急性踝关节扭伤早期宜采用冷敷处理，使局部损伤的小血管在短时间内能迅速收缩，降低感觉神经的敏感性，达到缓解疼痛、肿胀及出血的目的。扭伤大于24小时后增加主、被动运动训练，可以加大关节活动范围，增强本体感觉及肌肉力量，并有效预防下肢深静脉血栓形成。使用脉冲磁疗法则可降低血液全血黏度，缓解肌紧张，达到镇痛效果。

过去人们普遍认为，肌腱自身没有修复能力，一旦损伤只能依赖“外源性”的粘连来修复。但是Lundborgh和Manske通过实验证实了肌腱的自愈能力，并提出了“内源性”的愈合方式。Dubert发现肌腱的“内源性”愈合可以避免肌腱的粘连，提高肌腱的愈合质量。有研究表明，膝关节韧带的Ⅰ、Ⅱ级损伤，90%的患者可以经过非手术治疗达到好至优的效果。韧带损伤后将通过纤维瘢痕愈合，使韧带明显延长，从而导致一定程度的关节失稳，此时可以在支具的保护下，进行小负荷、小幅度的肌力增强训练，来代偿性地增加关节的稳定性，增加自愈肌腱的强度。

在临床上，一些肌骨疾病本身并不严重，但是由此产生或与之伴行的一些并发症却会引起重要组织和器官的损伤，引发严重的全身反应，甚至危及患者的生命。

创伤性休克常见于严重多发伤和多发骨折的患者中，多伴有重要脏器的急性大出血。由于有效循环血量锐减，微循环灌注不足；加之创伤后的剧烈疼痛、恐惧等因素，患者极易出现机体代偿失调的综合征。为了有效预防创伤性低血容量休克，应当在受伤后始终维持患者呼吸道的通畅，并迅速对活动性的外出血止血，最大限度地限制患者活动，做好伤肢外固定和补充血容量等工作。

脂肪栓塞综合征（FES）是由于脂肪栓子进入血流并随着血液循环到达肺、脑、心脏等脏器，引起相应区域供血障碍和功能损害的一种临床综合症状，临床上以肺脂肪栓塞综合征多见，占所有脂肪栓塞综合征的3/4。FES多发生于骨盆或长骨骨折后，股骨尤为常见。Lindeque报道约90%的长骨骨折患者血液中存在不同程度的脂球和低氧血症。在各类骨折中，脂肪栓塞综合征的平均发生率约占7%，其中开放性骨折为2%，闭合性骨折高达30%。FES的典型三联征为伤后24～48小时出现低氧血症、意识障碍和瘀斑，患病人群中血小板减少和不明原因贫血的发病率也高达37%和67%。

到目前为止，尚没有一种药物能够迅速解除脂栓，临床上只能采取早期及时保持气道通畅，妥善固定骨折的伤肢，有效防治创伤性休克等对症处理和支持疗法来减轻缺氧和酸中毒对重要器官的功能损害，防止脂栓的进一步加重。有证据显示，预防性地使用皮质类固醇激素可以有效降低长骨骨折的患者发生FES概率，同时，早期的手术固定（骨伤后24小时之内）或外固定也能降低FES的发病率。经过早期诊断，妥善处理，FES的病死率和病残率已显著下降，目前该并发症的死亡率小于10%。

骨-筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。出现骨筋膜室综合征并持续12小时以上，即会出现肌肉痉挛、感觉异常、运动无力等肢体功能障碍。其中，神经在缺血后0.5小时内即可出现功能异常，完全缺血12～24小时后则会发生永久性功能丧失；肌肉在缺血2～4小时后即会出现功能改变，4～12小时后会发生永久性功能障碍。

骨-筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。以往主张的抬高患肢以利于静脉回流、用冰袋降温、从外部按摩挤压以及消极等待等方法，都只会加重肌肉坏死，不宜使用。早期彻底切开筋膜、解除包扎过紧的绷带和石膏等方式是降低筋膜室内压力、防止肌肉和神经缺血性坏死的有效方法。局部切开减压后，血液循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，此时应积极防治失水、酸中毒、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。

创伤后常见的特异性感染包括破伤风和气性坏疽。

破伤风杆菌易在缺氧的环境下生存和繁殖，开放性骨折和深刺伤为其创造了有利条件，感染后表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛，其预后不良，死亡率大约占20%。目前的治疗方法主要包括处理伤口以清除毒素来源、中和游离的毒素、保持气道通畅和防治并发症。另外，加强健康教育、注射破伤风疫苗、避免创伤发生、伤口彻底清创等措施也能有效预防破伤风的发生。

气性坏疽多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位的严重创伤处。潜伏期1～4天或短至6小时，常在12～20小时内死亡，死亡率达20%～50%。本病的主要防治方法包括早期彻底清创和敞开伤口。一旦发病，应早期诊断，就地隔离，对症治疗，避免致残或死亡。同时，在治疗过程中应辅以全身支持疗法、高压氧治疗、紫外线照射伤口等综合治疗。

围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，时间在术前5～7天至术后7～12天。将快速康复外科的理论引进肌骨康复中，通过术前宣教、术前准备、术中麻醉，改良的外科技术以及术后止痛等方法的优化整合，可以最大限度地减少围术期的各种应激反应因素，使得患者确实做到“快速康复”。

手术前，患者通常会对手术及其结果产生诸多疑虑和恐惧，担心手术是否成功，疼痛能否忍受，是否会有并发症、后遗症等，并会因为不良情绪影响手术的配合度，从而增强手术的应激反应，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率，不利于术后康复。据调查，手术患者产生焦虑和抑郁的比例分别高达80.7%和68%，医护人员若能在术前对患者进行较详细的宣教，让患者熟悉病区环境，了解手术方式，知道手术前后如何进行准备及配合，在术后如何配合早期下床活动，如何进行早期喝水及进食，清楚术后大概何时能够出院等，将改善患者的情绪，使其能够积极主动地配合临床治疗，从而减少各种并发症的发生，减轻患者的经济负担，缩短住院周期，优化医疗资源的分配。

美国麻醉医师协会（ASA）于1999年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。目前，欧美国家普遍认为，患者术前6小时禁食，2小时禁水有利于减少手术前患者的饥饿、烦躁、紧张等不良反应。

对于肌骨疾病的患者，需要严防术前感染，应做到避免患者与有感染者接触，预防性使用抗菌药物，杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室等。

减轻患者术中应激反应，使之尽可能接近于生理状态下完成手术是麻醉的原则和最终目的。快速康复外科对麻醉提出了更高的要求，包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的不良反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分止痛消除不适、加速术后功能重建等。如要进行全身麻醉，建议选用起效快、半衰期短的麻醉药以使患者手术结束后很快清醒，在手术当天就可以进行康复活动。

快速康复外科中减少手术创伤是减少应激的重要环节，选择合适的手术切口和进行轻柔细致的手术操作都可以减轻应激程度，加速术后康复。

对于肌骨疾患中最为常见的骨折，不当的临床治疗方法将会影响其愈合，手术中应该尽可能避免：

1）骨折后若未及时复位或复位方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均会进一步破坏局部血供，从而影响骨折愈合；

2）过度的牵引会使骨折断端之间距离增大，机化的毛细血管变窄，从而影响骨折的愈合；

3）固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同阶段增加骨折端应力的干扰或造成骨折断端接触不良，从而影响骨折的正常愈合；

4）切开复位内固定时若广泛剥离骨膜，不仅会影响骨膜的血供，也可能导致感染；

5）在开放性骨折中，过度地去除碎骨片，可能造成骨缺损，影响骨折愈合。

传统外科手术中术后要放置引流管引流残液，防止感染和术后并发症。但是一些不适当的放置引流管不仅会增加患者的心理压力和痛苦，而且增加并发症发生的概率，使患者住院时间延长。许多胃肠外科的研究发现非常规放置引流管的实验组比对照组并发症的发生率要低，由于相关研究还未在骨科开展，如何放置引流管这一问题还有待商榷。

研究发现，术中低温会引起患者的应激反应，导致患者出现凝血功能的异常、免疫力低下、苏醒时间延长等不良反应，术中保温对维持患者的正常代谢、生理功能、内环境稳定等具有重要意义。

术中补液目的是保证适宜的心脏搏出量，术后补液是为了促进胃肠道蠕动功能恢复，根据患者具体情况及各项生理指标变化制订合理的补液计划可以缩短患者的住院时间。

术后镇痛：快速康复外科的目的在于降低应激反应，止痛是其中重要的环节。术后通过硬膜外阻滞麻醉镇痛方法可以极大地减少阿片类药物的使用，显著减轻了术后恶心、呕吐及肠胀气的症状。

在骨科内固定技术及功能支具广泛应用以前，患者多需要长期制动以保障组织愈合，易因长期固定引起关节挛缩、肌肉萎缩和活动受限等问题。20世纪60年代以后，随着以AO为代表的骨科固定器械的革命性进步，临床开始以坚强内固定替代外固定，从而使患者不受限于骨折愈合的状态，使损伤局部以外的部位可以在骨科术后即开始活动，有效地预防了运动系统并发症。术后2～3周进行早期康复，可以有效减轻疼痛、防止关节囊挛缩和瘢痕形成，维持关节的正常活动范围。

Wolff定律提示骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力。长期制动时骨骼的压力和牵拉力降低，在卧床早期即可发生骨钙负平衡，制动7周时尿钙分泌达到高峰，卧床6个月的患者跟骨的骨钙丢失67%。同时，骨强度也发生着变化。制动超过1周，正常骨再塑形速率改变。制动3个月，骨强度仅为正常的55%～60%。康复锻炼过程中，应避免对骨折断端产生剪切力或扭转应力，需要在科学的指导下促进骨折的顺利愈合。

各种制动均会因为能量代谢障碍、运动神经元募集减少等原因造成肌肉萎缩和肌力减退。其中石膏固定后肌肉萎缩比卧床休息要明显得多，制动在缩短位置时肌肉萎缩比固定在拉长位置时更严重。

肌肉失用性萎缩是制动后前2周关节活动受限的主要因素。健康人卧床休息1个月肌纤维横断面积减少10%～20%，2个月减少至50%。且Ⅰ型肌纤维较Ⅱ型萎缩得更厉害。完全卧床者肌力降低速率为每周10%～15%，3～5周内肌力下降可达50%。研究发现，膝关节手术后27～43天，股四头肌肌力降低可达40%～80%。

肌腱制动有长期的副作用，即使可以逆转，修复后的肌腱负载能力和抗张性能也无法达到正常肌腱水平。

制动后2周韧带产生化学变化，4周产生形态学改变。制动8周后，韧带重量丢失20%，在韧带周围可以观察到明显的萎缩及结缔组织浸润。韧带损伤、修复或制动后鼓励早期在保护下运动，选择安全有效的持续性被动活动和渐进性抗阻训练。在康复的各个阶段，都应使用限制活动的关节功能支具以保护韧带愈合。运动、应力以及一般身体活动可使得愈合的韧带丰厚且强壮。在治疗过程中应避免韧带产生某些会引起二次损伤的运动。例如，在前距腓韧带损伤的康复早期和中期应避免跖屈、内翻的运动。韧带愈合的时间框架有一定的规律，需要根据损伤的部位、损伤的程度、修复方法等不同来选择合适的康复治疗方案。

长期严格的固定，会使软骨细胞坏死，软骨下骨退变，最终将导致关节软骨各个层次松动、碎裂、卷曲。制动后，关节软骨会因失去正常的压力而发生变性，建议在病灶清除后2周即开始负重的关节运动。但是胫骨平台的软骨部分与骨直接接触，在半月板切除后，软骨的改造过程尚未完成，不宜过早开始活动。

手术后肺部并发症以肺不张最常见。患者长期吸烟并伴有慢性气管炎，临床用药抑制呼吸道的排痰功能，切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床等因素，都影响着肺的扩张能力，并有可能进一步加重，出现肺部感染。肺不张的预防措施包括：

（1）术前锻炼深呼吸。

（2）术前1～2周严格禁烟。

（3）积极治疗急、慢性呼吸道感染。

（4）全麻手术结束前充分吸取气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸。

（5）术后早期活动，帮助患者咳嗽，排出黏痰。

（6）进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。

（7）胸、腹带包扎松紧合适，避免限制呼吸的固定和绑扎。

（8）口服祛痰剂，定期雾化稀释浓痰。

（9）必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出黏稠痰液。

（10）重危或昏迷患者，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。

（11）注意保暖，防止肺部感染。

（12）合并肺部感染时，可适当应用抗生素。

手术后泌尿系统的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最为常见。各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。术后早期就应鼓励患者多饮水，指导患者尽量自主排尿，保持尿量在1500ml/d以上，以便尽早去除导尿管。研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%。对于已经发生感染的患者，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。同时，进行局部理疗、热敷、口服解痉药物和全身抗生素治疗，可以有效解除膀胱颈的痉挛，减轻患者的疼痛。

手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质进入血流，使得血液处于高凝状态，同时，长期卧床导致静脉回流缓慢，进一步为深静脉血栓的形成创造了有利条件。Kudsk报道卧床超过10天，深静脉血栓形成发生率可达60%。国外文献报道，下肢深静脉血栓的发生率在骨盆骨折中为2.3%～5%，另有研究显示，骨盆骨折合并下肢多发伤中，该发生率可高达60%。深静脉血栓形成后早期主要并发症是肺栓塞，未经治疗的髂股静脉血栓有60%～70%的患者发生肺栓塞，死亡率高达18%，患者恢复后90%出现栓塞后遗症。深静脉血栓的防治措施如下：

（1）手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。

（2）高位脊髓损伤患者下肢用间歇性充气泵、弹性绷带或穿弹力袜以促进血液回流。

（3）血液高凝状态者，可口服小剂量阿司匹林、复方丹参或用小剂量肝素；也可用小剂量低分子右旋糖酐静脉滴注。

（4）证实为深静脉血栓形成者应卧床休息，进行抬高患肢，局部理疗，药物溶栓等治疗。

（5）为避免下肢深静脉血栓的复发，应定期随访检查血液状态。

（6）日常生活或工作中应尽量避免长时间的站立或静坐不动，经常活动下肢，帮助血液循环。

压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂坏死。若治疗不当，坏死可发展到肌肉和骨骼并引发全身感染，严重时可危及生命。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并症。压疮的防治方法如下：

（1）加强营养支持。

（2）局部有效减压，每2～3小时翻身1次。

（3）保持压疮局部皮肤干燥，及时处理失禁大小便。

（4）使用波动式气垫床和海绵圈。

（5）根据创面及溃疡的情况给予微波或超短波治疗。

（6）进行传统创面护理和换药，包括清创、清洗、纱条填充及敷料覆盖等。

（7）局部或全身敏感抗生素应用。

除了上述并发症，肌骨疾病患者还可能会出现术后出血、切口感染和裂开、急性胃扩张等术后并发症，由于康复在这些疾病的防治过程中作用较小，故不再赘述。

“防患于未然”，应让所有人都了解肌骨疾患的常见病因，并在日常生活中从运动防护、职业防护、家居生活三方面做好相应的防护工作。对于术后回归家庭的患者，应教会他们一些自我康复训练方法，使其能够实现全面康复的最终目标。

运动过程易发生各种各样的肌骨损伤，其损伤的部位和体育运动项目的特点密切相关。例如：篮球运动员的易损部位为脚踝和膝关节，健美操运动员受伤部位多是手腕、腰及膝关节，网球肘多发生于网球运动员等。发生运动损伤的主要原因包括运动前准备活动不充分或不做准备活动、技术动作不正确、自我保护意识差等，针对这些原因，可以采取以下相应的预防措施：

运动前的准备活动可使身体的体温升高，增加肌肉、关节、韧带及软骨组织的柔韧性、伸展性和弹性，促进大脑中枢神经系统和肌肉组织的兴奋性，提高肌肉收缩速度，从而预防运动损伤。准备活动的强度以30%～45% VO₂max强度、心率达100～120次/min、时间在10～30分为宜。此外，准备活动的时间、强度与内容还应根据运动项目的特点、个人习惯、训练水平及季节气候等因素加以调整。

运动量过大致使做功的肌肉群负荷过大，肌肉反应速度减慢，协调性降低，注意力不集中，因此易发生运动损伤。我们应根据身特点、身体素质以及运动项目，合理的安排运动量。

运动前应该加强肌群的力量训练与拉伸练习，穿戴合适的护具，防止意外损伤的发生。护具的选择应该与运动项目的特点相一致，篮球爱好者在运动时需要佩戴护膝、护踝。进行网球、羽毛球、乒乓球运动时应佩戴护肩、护肘与护腕。

肌骨损伤最常见于工地意外伤，据调查，中国香港的建筑工地意外约占全部工业意外的20%，英国的工地意外在四项主要工业意外中占比超过40%，澳洲平均每10万个工人里就有近6个人因为工地意外而死。预防职业损伤需要从以下几个方面入手：

（1）使用安全卫生设施：如安装安全网、安全带、护栏、工作平台、警戒线等。

（2）减少职业暴露：包括化学性暴露源（如化学溶剂、有毒气体、火灾爆炸、缺氧等）和物理性暴露源（如机械设备、压力容器、电器等）两种。

（3）选择符合人体工学特征的用具：包括座椅、电脑桌、工作器械等。

（4）减少社会心理学危害：如职场暴力、性骚扰、工作压力等。

（5）加强监管：对职工上岗前、在岗期间、离岗时和应急的职业健康进行全面的检查。

（6）开展岗前培训：使员工熟练掌握工作要求、自我防护方法、紧急撤离通道等。

（7）强化用人单位的法律意识，定期开展作业工人职业健康检查。

在家居生活中，选择符合人体工效学的桌椅有助于保持良好的姿势，降低慢性颈痛、腰痛的发病率。同时，家具的合理摆放和固定能够有效减少意外损伤的发生。

①座位面高度低于腘窝5cm左右，一般为40cm，此时腿部最为放松；②座椅深度以臀膝距测量值的3/4为宜；③座位宽度以人体坐姿时臀宽的95%为宜；④座位面倾斜角，休息娱乐的座椅后倾5°～20°，工作时座椅以前倾或后倾6°为宜。

①书桌高度，确定椅子高度后，桌子与椅子的平面高度差值为30cm（27～30cm为合理范围）时较适宜，此时伏案工作时对腰椎的压迫最小，且能使手肘恰好弯曲90°置于桌上。另一确定书桌高度的方法为：站位时双手自然下垂于身体两侧，手掌翘起与地面平行，此时掌心与地面距离就是你的书桌的最适宜高度。②书桌桌面，为了方便伸手够取桌面上的物品，书桌的最大宽度为伸肘时中指尖所能触及的最远距离，长度为双上肢外展时两手指尖的距离。实际应用中，书桌的长、宽应该根据伏案工作时，上肢的活动范围来确定。③书桌下空间，为了保证人在使用时两腿能有足够的活动空间，书桌台面下的空间高不小于58cm，宽度不小于52cm，深度不小于81cm。

为了防止家具翻倒，应将较重的物品收纳在底层以降低家具的重心。同时，还可将家具的底部外侧适当垫高，使其倚靠在墙上。另外，为了避免抽屉滑脱或重物掉出对人体造成伤害，还需使用一些防止柜门或抽屉意外开启的装置，家具的边角也要使用一些防撞圆角以缓冲撞击。

二、肌骨康复评定

康复评定是在临床检查的基础上，对患者的功能状况及其水平进行定性或定量的评价，并对其结果进行合理解释的过程。

肌肉骨骼疾患可造成骨关节系统的结构和功能损害，进而使患者生活活动能力受限，影响患者参与社会及生产活动。对于肌骨疾病患者的评定应该遵循世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》标准，从身体结构、活动能力和参与能力三个层次进行评定（表1-1-2）。

康复评定贯穿整个康复治疗的始末，不同时期的评定能够客观地反映患者的功能障碍的性质，范围和程度；指导康复治疗方案的制订和修改；了解康复治疗的效果；帮助判断预后。

使用观察法、铅垂线测量法、放射影像学等方法来观察患者的身体力线是否正常，分析有无上交叉综合征、方肩、翼状肩胛、脊柱侧弯、骨盆偏移、膝内翻、膝外翻、扁平足、高弓足等异常姿势。

（1）测量身高、体重，计算体质指数（BMI），分析患者的BMI是否在正常范围内。

（2）测量肢体的长度并与健侧对比，分析有无肢体短缩，关节脱位等。测量残肢长度，为安装假肢做准备。

（3）测量胸围、腹围、臀围，计算腰臀比。测量四肢不同部位的围度并与健侧对比，分析有无肌肉萎缩或肿胀。

使用量角器和皮尺等工具测量患者受伤部位及其邻近关节的主动和被动关节活动度，与健侧进行对比。

治疗师使用双手进行辅助或施加阻力，测量肌肉收缩时所能产生最大力量。肌力的分级为6级（0～5级）。

手握力、手捏力、背肌力等测量可以使用特定的仪器得出量化的结果。

评定方法包括视觉模拟评分量表（VAS）、数字分级评分法、面部表情量表法、口述分级评分法、压力测痛、45区体表面积评分法、疼痛问卷表、疼痛日记评分法等。

感觉评定的内容包括浅感觉（痛觉、触觉、压觉、温度觉），深感觉（关节觉、位置觉、震动觉、运动觉）和复合感觉（两点辨别觉、图形觉、实体觉、定位觉）。

检测项目主要有肌电图检查、神经传导速度测定、诱发电位检查、时值及强度-时间曲线诊断。

无外力作用下，睁眼、闭眼状态下都能保持重心稳定的过程。

无外力作用下，转换姿势的过程中保持重心稳定的过程。

在外力的作用下，当身体重心发生改变的时候，迅速调整重心和姿势，保持稳定的过程。

通过观察法、平衡量表法和平衡测试仪来评估患者在不同体位和姿势下的平衡能力，其中平衡量表包括Berg平衡量表和Brunel平衡量表等。

协调能力是指能够完成平稳、准确、有控制的运动的能力。通过观察法和测试法可以定性地评估个体的协调能力。

利用三维步态分析或肉眼观察步态，评测患者的3m及10m步行能力。

常用的基本ADL评定量表有Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。常用的工具性ADL评定量表有功能活动问卷、快速残疾评定量表等。

常用量表有世界卫生组织生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）和健康状况SF36量表。

患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）作为临床疗效评价的重要内容之一，也可在康复领域试用。

多采用功能评估调查表。

除了一些常规的评定，肌骨疾患常常还需要进行一些特殊的评定来辅助诊断。

又称肩内收试验。正常人将手搭在对侧肩上，肘关节能贴在胸壁。肩关节前脱位患者杜加斯征为阳性。

又称spinner征，是尺神经损伤的结果。表现为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，从而两者不能捏成一个闭合的“O”形。

患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内，然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性征，主要见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

检查者用左手轻握被检者腕部，以右手示指及中指轻夹患者中指末端指节，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲。以拇指迅速向下弹刮被检者中指指甲，正常时无反应，如拇指内收，其余手指也呈屈曲动作即为阳性反应。霍夫曼征阳性，代表上肢锥体束征阳性（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。若双侧霍夫曼征阳性，而无神经系统体征则无定位意义。

指叩击神经损害的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表神经再生的水平或神经损害的部位。一般认为Tinel征判断神经卡压的敏感性在60%～70%。1998年，Ghavannini报道在腕管综合征常用的5种体征（Tinel征、Phalen试验、反Phalen试验、腕管挤压、震动试验）中，Tinel征的敏感性最低（32%），但特异性最高（84%）。

又称为伸肌腱牵拉试验，嘱患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，发生肘外侧疼痛为阳性，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧疼痛为阳性。

患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿紧贴腹壁，使腰部接触床面，再让其伸直患侧下肢，若患肢随之翘起而不能伸直平放于床面上，即为阳性体征。说明该患侧髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。

从大转子顶至同侧髂前上棘作一连线向腹壁延长（即Shoemaker线），正常情况下，上延长线在脐或脐以上与腹中线相交。当有股骨颈骨折或髋关节脱位时，大转子上移，则此延长线在脐以下与腹中线相交，为此征阳性。

又称单足站立试验，在正常情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。

令患者仰卧屈膝，足跟贴近臀部。检查者一手拇示两指分别置于内外膝眼固定膝关节，另一手置于足踝并内旋胫骨，同时伸直膝关节。若受检者有膝部疼痛和（或）有膝内弹响，则提示外侧半月板损伤。外旋胫骨可以检查内侧半月板。

患者平卧于检查床上。蜷其患肢。将外踝置于健侧肢髌骨上方。检查者用手下压其患侧膝部。若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性，提示髋关节病变。本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，应进行两侧对比。

患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部将下肢提起，直到骨盆开始从床面升起为止。同样试验检查对侧髋关节，两侧对比。可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围不如正常侧大。可用来检查儿童早期髋关节结核。

又称Lasegue征。嘱患者仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高80°～90°，如抬高不到70°，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性，见于单纯性坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。此时将伸直的患肢下落5°，再将足背屈，如出现放射痛，则称为加强试验（Braqard sign）阳性。

三、肌骨康复治疗

肌骨康复治疗的实施需要以患者的临床诊断和康复评定为基础，根据患者的病损程度、体质水平、个人期望、经济状况等制订个体化的治疗方案，适时地开展早期康复或术后康复。在康复过程中，需根据阶段性的康复评定结果和临时出现的情况（如并发症、炎症等）动态调整康复流程。

康复治疗的早期介入和各个亚组（物理治疗、作业治疗、理疗、假肢矫形、心理治疗等）的紧密合作，能够有效地避免各种并发症的发生，最大限度地恢复患者的功能水平，使患者能够早日回归家庭，融入社会。

物理治疗是通过手法，运动和声、光、热、电、力、磁、水等物理因子治疗疾病的一种方法。肌骨康复常用的治疗技术可以分为以下三种：

运动治疗是物理治疗的主要内容，包括关节活动度训练、关节松动训练、肌肉牵伸训练、肌力训练、平衡与协调训练、步行训练、牵引治疗、神经生理治疗技术、心肺功能训练等。

手法治疗包括关节松动技术（如Maitland关节松动术）和传统手法治疗（如推拿、按摩等）。

物理因子治疗应用天然或人工物理因子的物理能量，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。常用方法包括声疗（治疗性超声波，频率为45kHz到3MHz）、光疗（红外线光疗、紫外线光疗、低能量雷射刺激）、水疗（对比浴、漩涡浴、水疗运动等）、电疗（直流电疗、低频电疗、中频电疗、高频电疗或透热疗法）、冷疗（冰敷、冰按摩等）、热疗（热敷、蜡疗、透热疗法等）、压力疗法等。

作业治疗是作业治疗师根据患者的病情严重程度、残存功能状况、个人兴趣与期望等，设计有一定难度和目的的作业活动，用以提高患者的躯体功能，改善患者的心理状态，协助患者重整生活，建立信心，重新投入家庭、工作和社会之中。肌骨康复的作业治疗可以从以下几个方面入手：

肌骨疾患的病因种类繁多，既有因外力突增或运动方向骤变引发的急性损伤，如运动损伤，工伤和车祸伤等，也有因长期姿势不良导致的慢性劳损，如上交叉综合征和下腰痛等。针对不同的病因，健康教育的内容也有所不同。教育的内容包括肌骨疾患的病因、预后、可提供的治疗、急性损伤的自我处理、姿势和活动的安全性原则等。

非特异性的颈痛、腰痛和慢性肌肉劳损等都与人体姿势密切相关，保持良好的卧姿、坐姿、站姿，选择科学的运动模式，能够有效避免对肌骨系统的伤害，减轻疼痛。坐位时可在身后放置一个腰垫，支撑腰背部的自然弯曲；站位时应避免含胸驼背，耳屏、肩峰、股骨大转子需在与地面垂直的一条直线上。久站活动中，可将一侧足底垫高以放松腰部；对于一些易诱发疼痛的姿势，应在出现疼痛之前就进行调整；长时间进行某项活动后，应适当地休息或做一些力学要求相反的活动。

功能重建在物理评估（physical evaluation）、社会心理评估和职业评估的基础上，通过社会心理治疗、职业治疗、身体活动等方法促进患者的主动功能活动，旨在实现重建患者的身体、社会心理及社会经济状态的目的。

对于肌骨疾病的患者，我们需要通过量表评估和面对面访谈等形式了解其心理状态和康复需求，并制订个体化的康复目标和治疗方案。治疗师在设计每日活动的时候需要具体到训练时间、训练项目，以及每一项目的频率、强度、重复、每组次数、持续时间、模式等。同时，在不同的阶段，要对治疗方案进行及时的调整。

心理咨询小组可以提供专业的心理咨询和职业咨询，帮助患者应对复杂的社会心理生物学问题，并促使患者个人的行为活动和职业目标能够有机结合，推动治疗的成功进行。

作业治疗在环境调整方面的应用主要表现在社会环境以及物理环境的调整。

在社会环境方面，保险制度、价值观及人际关系处理均会影响肌骨疾患的进程。作业治疗师可以提供完备的康复评估及病程记录，为保险制度的完善提供帮助。此外，进行安全宣教与普及也能增加社会对功能障碍者的关注和理解，改善肌骨疾病患者生活的社会大环境，使其能够正视自身的疾病，积极配合治疗。

在物理环境方面，如生活环境的改造，可以通过调整家具或设备来实施，如调整床垫硬度、座椅的材质、桌子的高度等都能减轻患者的疼痛或僵硬，增加其生活的舒适度。

工作是获得自我满足感和保障经济来源的重要途径，肌骨疾病患者术后早期就应该进行职业评估，分析患者能否返回原工作岗位，罗列出可以重新选择的职业范围。在了解患者的功能状况、教育水平和兴趣爱好之后，作业治疗师应与患者一起确立新的职业目标，鼓励患者克服恐惧的心理，尽早离床活动，进行与工作相似的活动或者模拟工作环境进行职业活动的训练，增强患者重返职场的能力和信心，为今后的生活做准备。

肌骨疾病患者术后可能会出现肢体残缺，形态异常、功能下降等情况，这些变化将对他们的心理产生巨大的冲击，从而产生自卑、愤怒、抑郁等不良情绪。此时，治疗师需要在了解患者年龄特点、性格特征、兴趣爱好、家庭关系等情况的基础上，对患者进行适当的心理疏导。

认知-行为疗法（cognitive-behavioral therapy）可以通过明确的目标、系统的步骤来纠正患者错误的认知、不良的心理状态以及由此影响下的行为，适用于各种原因引起的肌骨疾病患者。治疗一般进行5周，每周分别有一次2小时和1.5小时的治疗。治疗师将鼓励患者逐渐减少使用药物，并帮助患者明确在不同领域（如药物使用、娱乐活动、社会活动、家务和工作等）的行为长期目标，然后向着目标逐步实施。完成活动时的节奏应当是缓慢的，也不要频繁休息，避免肌肉紧张或加重疼痛。对肌骨疾病患者进行认知-行为治疗有即时和远期积极效应，对疼痛、日常活动水平、药物使用、应对策略方面都有显著意义。

另外，加速康复外科和多学科协作诊疗模式的迅速发展，可以使各个学科各司其职并紧密联系，充分发挥各自的专业优势，制订出完整流畅的治疗方案和治疗流程。这样的诊疗模式能够极大限度地提升肌骨疾病患者的治疗积极性，降低临床并发症的发病率，缩短住院周期，减少经济支出，优化卫生资源的分配。

假肢是用于替代肢体部分或整体缺失的外部辅助装置。矫形器是通过力的作用来预防和矫正畸形，治疗肌骨疾患的器具。假肢矫形器的应用可以极大地弥补患者的躯体功能的不足，提高患者的自理能力和社会参与能力。

个别心理治疗是一种普遍应用的心理治疗方式。一对一的谈话可以让咨询者对自身疾病有正确的认识，消除紧张不安的情绪，提高康复治疗的积极性。

将有同类问题的来访者组织起来进行小组心理治疗，通过讲课、活动与讨论的方式，根据患者中普遍存在的心理因素及观点，统一进行讲解和治疗。还可以请治疗效果较好的来访者现身说法，起到示范作用。

根据来访者与家庭成员之间的关系，采取家庭会谈的方式，可以建立良好的家庭氛围，通过家庭成员的共同努力使来访者适应家庭生活。