第一篇　肌骨康复原则与总论

第一章　肌骨康复概论

第一节　肌骨康复定义与发展

一、肌骨康复的定义

肌肉骨骼康复学（musculoskeletal rehabilitation）是康复医学的一个分支学科，主要研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定、治疗方法，以及伤残预防等问题，并运用物理疗法、作业疗法、假肢和矫形器技术、职业训练等手段，改善或代偿肌肉骨骼系统的功能，达到调整身体结构、提高身体功能的目的，帮助患者重返社会、延续运动生涯或正常生活等。

二、肌骨康复的发展

两千多年前，中国的传统医学中就已经出现了功能康复的概念。《黄帝内经·素问》重视用针灸、导引（体操、气功）、按摩、熨（热疗）等方法对瘫痪、麻木、肌肉挛缩等病症治疗。马王堆汉墓出土的帛书《医经方》和《导引图》分别介绍了对关节强直、活动受限的治疗和多种医疗体操图示。三国时期的华佗独创了五禽戏，模仿虎、鹿、熊、猿、鸟的动作进行全身的功能活动，以提高躯体的稳定性和平衡性。隋朝的巢元方详细阐述了复杂骨折的处理方法和按摩康复方案。唐代蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的伤科著作，其书中主张骨折部位制动，其余关节早期活动，以求达到最大功能恢复。清代吴谦所著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》中，系统总结了正骨八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩，介绍了支具和接骨药物，内容涵盖骨折的诊断、复位、固定、功能治疗及药物治疗。

古代西方的肌肉骨骼康复治疗最早见于古希腊希波克拉底编著的The corpus一书中，该书中40%的篇幅都在描述肌肉骨骼系统的伤病，并对骨折后牵引、夹板、包扎等治疗进行了描述。法国的Nicolas Andey教授毕生致力于解决儿童畸形的问题，他最早将骨科与康复这两门学科结合在一起，成为了康复医学的早期实践者之一。16世纪时，Ambroise Pare用动静结合方法治疗骨折，提倡在恢复期用运动疗法促进功能恢复。18世纪，Tissot提出运动可促进损伤后关节肌肉的功能恢复。19世纪骨科治疗手段主要是支具、石膏夹板或管型、手法推拿和体操。19世纪末，英国利物浦的Hugh Owen Thomas医生在下肢肌骨疾病的处理中借鉴了中国传统的康复治疗方法，并取得了显著的效果。

肌肉骨骼康复学的形成和发展见表1-1-1。

与临床学科相比，我国的康复医学起步较晚，其形成和发展经历了漫长的历史。20世纪20年代以前为初创期，20～40年代末是建立期，50～80年代是成熟期，20世纪80年代以后是发展壮大期。1988年国务院批准《中国残疾人事业五年工作纲要（1988—1992年）》，提出了三项康复任务指标（白内障复明、脊髓灰质炎后遗症矫正、聋儿听力言语训练），取得了令国内外瞩目的成就。1990年12月28日第七届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国残疾人保障法》，该法律于1991年5月15日起施行。

经过这些年的不懈努力，我国的康复事业已经有了极大的发展，随着康复医学不断向纵深发展，康复与骨科的结合日益紧密。此外，随着神经生理学、生物医学工程学研究的逐步深入，功能评定和康复治疗新仪器、新技术源源不断的涌现，车祸伤和其他意外伤患者的逐渐增多，肌肉骨骼康复逐渐分化成为一门独立的学科，并于2011年成立了肌肉骨骼康复专业委员会。目前，我国肌肉骨骼康复的发展还处于起步阶段，拥有十分广阔的发展前景。

三、ICF框架对肌骨康复的意义

肌骨疾患已经成为了导致残疾的最常见原因，美国的一项10年研究发现，肌骨疾患是对美国人影响最大的健康问题，仅在2004年1年中，其相关经济负担就达到了8490亿美元。同时，随年龄的增长肌肉骨骼系统功能逐渐衰退，人口老龄化的社会里，预计将会有越来越多的人受到慢性致残性肌骨疾患的影响。

现代肌骨疾病的治疗已经不再停留于服药、手术、恢复生理功能的阶段，其最终目标是全面康复、回归社会，这一目标的实现需要康复治疗师的全程参与。从分析病因到制订治疗计划，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到回归社会，康复治疗师应在《国际功能、残疾与健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）理念的指导下，从生物医学、个人因素和环境改造三个方面着手，与临床医生、患者家属、社会工作者等人通力合作，最终才能实现肌骨疾病患者的全面康复。

2001年第54届世界卫生大会签署发布的ICF历经了16个国家跨文化可适用性研究，目前已经是全球公认的描述人体健康状况的一种语言。它由身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素四个部分组成（图1-1-1），能够以生物-心理-社会模型为基础，全面广泛地分析患者的功能。ICF强调残疾不仅是个人的特性，也是由社会环境形成的一种复合状态，康复作为四种主要的卫生保健策略（预防、治疗、康复和支持）之一，需要促进人类与环境进行交互作用，应用和整合不同的资源和方法，以达到人的身体、心理和社会功能的最优化状态。

作为一种健康状态的分类方法，ICF理念可以广泛应用于临床、科研和教学领域，能够有效降低肌骨疾患的伤残水平、促进肌骨康复的长足发展。康复治疗师可以基于ICF理论评估患者的功能水平，设立治疗目标，预测康复结局，发展转介服务，制订完整流畅的康复流程；科研人员能够开发与完善ICF的核心组合（ICF CORE SET），使其成为多学科沟通和交流的语言，推动多部门跨专业的交叉合作；ICF也能作为教育工具，用于课程设计和提高认知度；国家机构可以将ICF作为统计工具，用于人口研究和信息管理，并制定健康相关的社会政策。

在临床工作中，各种疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等各不相同，WHO将这些信息进行系统性的编码，制定了国际统一标准化疾病分类方法，称为国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）。ICD作为一种通用的语言，能够帮助医务工作者大范围地分享临床技巧和科研经验，也有利于医疗信息和医疗资源的有效管理。

从1893年第一版ICD的初见雏形，到2010年WHO发布了更新版本ICD-10，疾病的相关信息逐步完善，临床处理技术也逐渐成熟。然而，在对患者进行评估和治疗的同时，也要考虑其功能性的损伤，例如，接诊一位骨质疏松患者时，不仅要通过放射、骨密度检查等考虑骨质的变化，还要根据患者的负重情况和职业活动强度等考虑功能的损伤。ICD系统在这一方面的不足可以由ICF系统加以补充。

同ICD分类系统一样，ICF分类系统也是从人体系统出发建立的。前者采用生物医学模式，把残损作为症状的一部分，对健康状态进行分类；后者采用生物-心理-社会医学模式，将残损看作残疾现象的一部分，对健康状态的结果进行分类。两种分类方法相互交叉，相互补充。临床医生和康复医务工作者可以在熟悉这两种国际性分类方法的前提下，将临床疾病专用量表与ICF条目相匹配，从患者的身体、个体和社会三个层面进行评估，商讨出有利于后期康复的干预方案和治疗目标。

ICD和ICF可以从两个方向联合运用：先使用ICD，再使用ICF描述健康状况对活动和参与的影响；先使用ICF描述个体环境，再使用ICD考虑个体差异对健康状况的影响。联合运用ICD和ICF可以实现两种分类方法的有机整合，能将疾病的严重程度与疾病的影响区别开来，有益于患者管理、干预方案的个体化设计和卫生保健信息的持续性共享。

从临床处理到回归社会，肌骨疾病患者康复过程中涉及的躯体、行为和社会因素不可分隔地交织在一起，其需求和问题远远超过了单一学科的范畴，需要不同专业人员的通力合作才能完成。康复协作小组的人员主要包括医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢技师、心理医师和社会工作者。

ICF作为一种国际认可的语言，是康复协作小组的各成员沟通和交流的基础；它将残疾问题视为个人特性与社会环境所形成的一种复合状态，提供了一种跨部门的综合性干预目标，各个成员都有与其专业相关的子目标需要完成。

整个康复过程中，康复协作小组的人员分工明确又相互联系，从健康的各个角度来解决患者各阶段遇到的问题。医生、护士、康复治疗师、假肢技师、心理医师主要在卫生领域之内对患者进行诊疗，消除其身体和心理方面的健康阻碍；社会工作者主要在卫生领域之外对患者进行干预，为他们回归社会、适应环境提供大量的帮助。因此，康复可视为一种起源于卫生领域，但又可以应用于其他领域的健康策略。

肌骨疾病的致残率高，损伤后对参与社会生活的影响较大，此时需要对患者所处的政治、经济、文化和物理环境（如健康政策、劳动力市场、文化偏见、城市发展或气候等）进行全方位的评估，发动社会群体和相关部门采取措施，解决他们住房、医疗、福利与社会保障、求学、就业、法律权益维护、婚姻家庭等方面的问题。

回归社会生活，重在参与，重在精神文明建设。社会康复工作者可以组织和扶持肌骨疾病患者开展适应自己特点的文化、体育、娱乐活动，并通过广播、电影、电视、图书、报刊等形式加以宣传，鼓励残疾人进行文学艺术、教育、科学技术和其他有益于社会发展的创作性活动。

根据ICF有关残疾的包容性理论，功能作为一个连续体与不同等级及不同时间的所有人类生活相关：残疾不是少数人群独有的特性，而是人类所具有的共同特征，所有人都可能会经历永久的或临时的功能障碍，只是某些人的情况非常严重，需要他人的协助和支持。这一理论有助于消除一些形式的歧视，使残疾人回归社会的过程中不会被边缘化。

有关残疾问题的研究对象针对的是残疾现象，而不仅仅局限残疾人群。我们要从ICF有关残疾的模式出发，分析残疾对社会经济、文化以及公民社会发展的影响，进而建立基于证据和科学方法的社会包容性发展的政策，提升肌骨疾病患者的社会参与的自主性和积极性，改善个人乃至一个家庭的生活质量，从而促进整个社会的包容性发展与进步。

除了在政策方面给予支持，ICF作为描述和定义患者健康状态的语言，许多类别以及项目均使用中性词，重视对患者积极的影响，充分体现了对人权的尊重；再者，ICF重视个人体验的重要性，个体在社会活动中出现悲观、失望、焦虑、抑郁等心理波动，会直接影响活动与参与能力，出现健康状况的变化。

ICF从残疾的理论、社会的政策、功能的评定、个人的体验各个方面给患者提供心理支持，有利于他们重新认识和接纳自我的健康状态，积极努力地配合康复治疗，实现个体功能的最佳化。

康复评估介入治疗的各个阶段，贯穿于康复的全过程。实施康复评估有利于康复工作小组检验上一阶段的成效，了解患者每一阶段的情况和存在的问题，并以此为依据部署下一阶段的工作。传统的康复评定量表多与疾病相关，到了某一时间节点上，即使功能出现了微小改善，也无法在量表中有所体现。综合性较好的ICF有着其他评定工具所不具备的优势，除了可以评定身体的结构与功能外，还可评定受试者的活动表现与社会参与性，以及环境因素对受试者造成的影响。

在ICF的指导下，运用环境交互理念可以实现评估内容的全面性，且具有较好的内容效度；其次，以优势视角为出发点，通过漩涡聚焦患者的优势，可以实现评估方法的结构化并建立起整合型评估策略。从优势视角出发，是依照生物-心理-社会医学模式的生态观念，从宏大的社会整体背景或宏大叙事的全面视角铺开，通过漩涡式的聚焦，最终将评估的落脚点放在患者自身及环境协调而形成的优势上。优势视角的理论有助于患者和康复工作小组探察和发现患者的优点，并在康复的全过程中充分发挥患者的优势。

不同肌骨疾病对人体的影响不同，评定时应该从繁多的ICF条目中选出尽可能少的与功能、残疾和健康相关的内容，组成专项的ICF核心组合再投入使用。目前已开发的肌肉骨骼系统的ICF核心组合包括强直性脊柱炎、慢性广泛性疼痛、骨质疏松、骨性关节炎、下背痛和风湿性关节炎。

对于某些缺乏特定量表的肌骨疾病，制定相应的ICF核心组合能够弥补原有的缺陷，还能实现同一疾病跨地区和文化的大范围的比较。2016年，在缺乏针对骨盆骨折的康复评估量表的情况下，王谦等人应用骨骼肌肉系统的ICF核心组合综合版对2013年4月20日芦山地震骨盆骨折伤员的康复评估进行了初步的研究。此前的研究显示，骨骼肌肉系统的ICF核心组合综合版对膝骨关节炎患者康复评估的可信度范围为0.79～0.88。同时，ICF核心组合的类目中还包含了地震等自然灾害后伤员康复评估的部分内容。ICF核心组合为伤员提供了相对全面的和定量化的评估工具，但其评估类目是基于专家的选择，尚缺乏科学的研究证据支持，评定的准确性和全面性还有待进一步探究。

ICF评估表通过对人体各方面功能、环境和个人因素的评估，提供了患者功能状态的综合信息。制订康复治疗方案的过程中，我们应该从ICF角度出发，全面考虑个体功能、环境、兴趣爱好、职业选择等方面的信息，制订符合或接近患者期待的治疗目标和个体化的康复方案。

赖卿等人根据ICF理论与方法，对一名腕关节离断的患者进行了功能和环境评估，并从日常生活、个人移动、通讯、教育、就业及环境这几个领域入手，制订了一套完备的辅助器具适配方案。在研究中充分利用家庭或周边现有的材料制作简易的辅助器具，减少了材料消耗，也降低了辅助器具的弃用率，节省了该家庭的经济支出。

个体在特定领域的功能是健康状况和背景性因素间交互作用与复杂联系的结果，这一理论是ICF分类系统建立的基础。两者的交互作用是双向的，即干预一个方面可能导致一个或多个方面的改变，健康状况会影响残疾情况，同时残疾的存在可能改变健康状况。该理念为临床研究提供了一种多角度的方法，也能对一些健康状况提供恰当的解释：

例如：麻风导致毁容但对个人的能力没有影响；

例如：焦虑症患者出现自发性疼痛而无法进行某些活动；

例如：精神病患者康复出院后在人际交往中受到社会歧视；

例如：上肢离断患者通过穿戴假肢进行生活；

例如：肢体缺乏活动可以引起肌肉萎缩。

从ICF角度可以对这些现象作出合理的解释，拓宽了传统的将重心放在功能的生物医学上的观点。将ICF作为国际标准来记录残疾数据，可以准确描述卫生健康及相关的状态、成果和决定因素，使不同国家、信息系统、服务和健康状况之间的数据具有可对比性。对于一些不能直接观察到的损伤，如精神功能等，研究者也可以根据行为表现推断出损伤。

自2002年开始，我国部分高等院校开始设置康复治疗学本科专业，经过十几年的建设与发展，国内各院校康复治疗专业本科教育模式已逐步实现了统一化、规范化和国际化。

ICF架构的人类功能和康复研究体系，对身体功能与结构、活动和参与以及功能与残疾发生的环境进行分类，为现代康复教育和临床康复研究所需的知识体系构建提供了一个新模式。结合目前我国康复人才需求现状，将ICF理念应用到康复人才培养体系之中，可以从身体、个体和社会3个层面优化知识结构和课程体系，扩宽康复专业学生的知识面，通过学习骨科常见疾病的诊疗方法、加强与社会康复团体的合作等方法，能够进一步加强康复治疗学专业的学科内涵，尽快满足不同人群对康复的需求。

世界卫生组织为支持各国加强健康信息系统建设，提出了加强国家健康信息系统的框架和标准以及100个核心健康指标。ICF作为WHO推荐的具有循证医学证据的全球性语言，可以实现国家和国家之间功能、残疾和健康数据之间的比较，用于监测全球康复服务质量和残疾人生活质量与发展状况。

基于ICF对功能和残疾数据进行标识、度量和测度分析，构建国家功能、残疾和健康的信息网络和数据体系，能够对国家残疾、非传染性疾病以及老龄化等现象进行描述和分析，使得政策制定者能够运用基于循证的方案解决问题，并有效地分配资源；临床医生能够提供高质量的循证医学服务，各部门工作人员能够有效地设计、管理、监督和评估这些服务。同时，构建国家健康信息网络也是实现联合国2030年可持续发展目标的重要途径之一。

根据世界卫生组织的要求，国家健康信息系统架构涉及健康状况、健康信息和健康的决定因素三个部分（图1-1-2），集中使用的三个指标分别为死亡率、发病率、健康服务使用率。近年来，由于人口老龄化和非传染性疾病患病率上升，导致人口结构发生变化，健康状况指标范围急需扩大以准确描述人群的健康状况。