第三节 肌骨康复多学科团队构成
一、肌骨康复多学科专业团队的构成
世界著名康复专家Rusk曾强调“康复不仅是康复医学专科医生的工作，也是每个医生的工作。”开展肌骨康复除了需要康复专业人员的参与，还需要多学科专业团队的密切合作，只有骨科医生、康复科医生、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师、心理医生、社会工作者等分工明确，目标一致，才能最大限度地发挥患者的残存功能和康复潜能，满足日常生活和职业发展所需。
1977年，美国的恩格尔教授提出了生物-心理-社会医学模式，认为单纯的生物模式无法为患者带来最佳的治疗效果，任何疾病只有联系心理、社会的框架，动员各个专业和社会团体的力量，才能有效地避免各种并发症的出现，促进患者的功能恢复。
1982年，英国前皇家结直肠外科学会主席Bill Heald教授提出了著名的全直肠系膜切除手术（TME）后积极倡导临床多学科综合治疗；2000年，他和同事们创建了“The Pelican Cancer Foundation”，旨在推广直肠癌的手术技术，并逐渐形成了全国范围内的TME-MDT推广项目。现如今，多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）已经成为了许多国家医院医疗体系的重要组成部分，它依托多学科团队对某一临床疾病进行全面广泛的讨论，明确患者在疾病诊断和治疗中的问题，从而为患者制订最合理的规范化、个体化、连续性的治疗方案。
2001年，丹麦的腹部外科医生Henrik Kehlet提出了快速康复外科（fast track surgery，FTS）的理念，旨在应用各种已证实有效的方法来减少术前、术中及术后的应激反应及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率及病死率，加速患者术后的康复。有学者研究发现，约70%的外科手术患者适合采用FTS，对儿童和婴儿亦适用。目前，国际上比较认可的FTS临床意义是其缩短了30%的住院时间。同时，FTS还能降低47%的术后并发症。FTS可以视为MDT的一个小分支，它是MDT在外科围手术期的一个具体应用实例。
实践表明，MDT在缩短住院时间，降低再住院率，增加患者满意度，节约医疗资源等发面都表现出了巨大的优势。以往的诊疗模式主要关注“人身上的疾病”，患者就医时常因诊断不明、多病共存等情况出现多次往返和盲目就医的情况。现在，MDT将目光聚焦于“生病的个人”，可以将患病个体视为一个完整的生命体，针对其体质水平和病损程度提供更全面、针对性的诊疗，从而达到最佳的治疗效果。肌骨康复多学科专业团队的构成见表1-1-3。
事实上，在我国的康复中心很难做到同时集中上述人员开展工作。因此，一般由主管的临床专科医师或专科康复医师、康复护士、物理治疗师或作业治疗师组成基本工作组，必要时请相关科室会诊。在临床骨科治疗期间应当由专科医生请康复科医师会诊（康复医师必须了解临床骨科治疗的基本情况），制订早期康复计划。进入康复病房后，可由康复医师主持康复治疗组的工作，必要时请骨科医师会诊。
二、肌骨康复的工作流程及管理模式
随着医学学科的不断细分，传统的诊疗模式存在的自身局限性，容易造成患者盲目就医和多次往返就医。传统的个体式、经验式医疗模式亟需转变为以患者为中心的多学科诊疗模式，通过多学科小组协作对某一患者的多个疾病进行综合诊疗。新型的诊疗模式能够为患者确定最佳诊疗方案，避免不同科室医师给出的治疗方案不尽相同甚至有矛盾之处，给患者就诊带来诸多不便并产生困惑；也能避免多病共存的患者频繁往返于多个科室，耽误治疗时机；还能不断提高医院的专业水平并进一步推动多学科交叉发展。
流畅的骨科康复流程能够合理地分配医疗资源，给患者提供优质的医疗服务与合理的临床治疗，尽可能地恢复患者受损的躯体功能，使其能够早日回归家庭和社会。
理想的肌骨康复工作流程如下：接诊患者-骨科医生带领团队成员进行临床检查和康复评定-讨论患者的病情和手术方案-制订总体的治疗目标和康复方案-骨科医生实施手术治疗-各成员将自己的治疗方案具体化并加以实施-医生归纳总结-再次进行评定并调整治疗方案-各成员分头实施治疗-再次评估。在整个康复工作流程里，评定-调整治疗方案-治疗-再评估这一过程需要反复进行，直至达到治疗目的。
整个肌骨康复的实施地点随着患者的病情变化也有所改变。患者发病后急性期的临床康复治疗主要集中在综合医院和相关机构；之后，恢复期的康复治疗主要在康复医院进行，情况较好者可以直接出院回家；中后期及后遗症期的全面康复主要在社区和家庭进行。表1-1-4是肌骨康复的大致流程：
肌骨康复的顺利进行是多学科专业团队协调合作的过程，团队成员各司其职，有条不紊，才能最大限度地整合卫生资源，节约时间和减少经济上的消耗，为患者提供高效流畅的临床治疗服务。
随着医学学科的不断细分，传统诊疗模式的局限性逐渐凸显，尤其是在三甲综合性医院里，接诊的患者病情复杂、危重，所患疾病可能涉及多种因素、多个脏器，由此牵涉到多个学科，患者就要重复往返于多个科室，诊疗过程困难重重。另外，不同科室的医师给出的治疗方案角度不同或有所差异，会引发患者焦虑不安的情绪，甚至会降低患者对医护人员的信任感，恶化医患关系。
目前，MDT已成为国际医学领域积极倡导的重要医学新模式，尽管国内公立医院对MDT诊疗模式的推广还存在争议，但部分医院已经对这一模式进行了积极的探索，并分享了一些有利的经验。未来，综合性医院开展多学科协作诊疗势在必行。
建立医院的名医馆及符合多学科协作诊疗门诊服务的专家库，人员必须是各专业领域具有副高级及以上职称的专家或学科带头人。每一个联合门诊的运作都由2个以上科室联合申请开设，由2个以上学科的专家共同合作为患者会诊。医院同时配备多学科协作诊疗门诊，固定时间和地点开诊。
在患者就诊流程的选择上，医院多数的MDT门诊可采用层级预约制，要求MDT门诊负责人所在科室开设相对应的专科门诊。患者需要先至相应科室专科门诊就诊，对其病情进行筛查判断后，若符合MDT门诊的就诊条件，再为患者确认MDT门诊的时间，以预约专家的形式，预约MDT门诊。多数的MDT在开诊时仅接诊预约患者，并不为初诊患者提供诊疗服务。
在特定区域设置联合门诊专用诊室，营造候诊区宾至如归的感觉。放置候诊沙发、饮水机，供应一次性水杯和小零食，布置阅览架，提供宣传册、报纸、杂志等供候诊患者阅览，为整个候诊区营造温馨的环境。安排专人专门为患者建立健康档案，记录个人资料、疾病史、饮食、睡眠、生活习惯、家庭情况等信息，于就诊后为患者发放健康信息资料，告知日常注意事项和健康生活方式，对患者病情进行定期跟踪随访。
互联网及移动互联网络技术的飞速发展，新媒体、新技术已成为人们沟通交流、获取信息、学习生活的时尚方式。医院MDT宣传工作应不拘于传统纸质及口头方式，充分利用爆炸式增长的新媒体传播方式如微博、微信等，推送各联合门诊的详细介绍，利用新技术“短、平、快”的传播优势和形式丰富、互动性强、覆盖率高的优点，为医院和患者架起沟通联系平台。引导科室举办与MDT疾病相关的义诊活动或干预学习班，筛选潜在的患者，向患者介绍MDT门诊内容、开诊时间、预约方式及其特色，展示医生照片、简历、专业、特长，配套设立MDT门诊24小时预约电话的绿色通道，方便患者就诊。
医院门急诊部负责管理MDT门诊的考核，并加强发挥院内绩效考核和分配制度的导向作用，对MDT门诊医疗服务质量进行日常监督、考核，定期分析，提出改进意见。特需门诊专管护士负责定期对MDT门诊患者进行电话回访，听取患者意见，了解患者就医体验；不定期听取出诊专家需求并反馈想法，从而达到不断提高MDT门诊质量的目的。将MDT门诊的医疗质量及服务质量列入科室门、急诊医疗质量考核，并由门、急诊部将考核结果定期反馈给科室及MDT门诊。同时，医院应从社会效益和满意度等方面出发，对开展MDT门诊的科室和参与人员在考核及分配上体现倾斜政策，调动医务人员积极性，建立起长效运行机制。
MDT有助于改善预后，这需要团队首先制订某种疾病快速康复目标、达成共识，然后共同优化方案并执行，记录结果与优化。但是MDT的主要不足是每个专科会过多地将过于专业的方案纳入总体方案，使得方案繁锁而难以实施。如何使学科之间围绕患者进行深度融合是未来需要深入研究的方向。