第五节　检验科沟通管理程序

1　目的

建立并完善检验科沟通程序，确保对质量管理体系的有效性进行沟通，以发现和解决相关问题，促进实验室内各职能和层次间的信息交流，从而增进理解，确保和提高质量管理体系的有效性。

2　范围

本程序适用于检验科内部的沟通及与临床、护理、后勤等与质量体系相关的各个相关方的沟通。

3　职责

3.1 检验科主任负责沟通程序的指导、统筹、规范和组织，并负责改进有关的沟通方式或沟通程序。

3.2 技术主管负责与技术要素相关的活动的沟通，发现和解决相关问题。

3.3 质量主管负责与检验质量和服务相关活动的沟通，发现和解决相关问题，并验证所有沟通活动的有效性。

3.4 各专业组长、技术/普通监督员、低耗品管理员、青年文明号号长等人员负责具体实施沟通活动，确保沟通工作有序、有效地进行。

3.5 全科所有人员履行沟通程序管理要求，做好相关沟通工作，确保质量管理体系的有效性。

3.6 文档管理员负责沟通工作的记录，交由质量主管审核后归档保存。

4　工作程序

4.1　沟通的内容

4.1.1　检验科内部的沟通

4.1.1.1 检验科管理层包括检验科主任、技术主管、质量主管等。关于科室的发展计划、质量的管理、人员的管理、教学和科研管理等涉及科室发展的重要事项在做出决定前应进行充分沟通。

4.1.1.2 检验科管理层与各组长、试剂管理员、技术监督员、普通监督员、各级别技术人员、文员等对关于科室检验质量和服务水平的完善和改进应进行沟通，并对影响质量管理体系的问题及时反馈并改进。

4.1.1.3 各专业组内组长与组员、组员与组员之间针对本组的质量与服务问题进行沟通，以识别并改进质量与服务等方面的不足并趁机改进，确保质量体系的有效运行。

4.1.1.4 检验科所有人员只要识别到有影响质量体系有效运行的问题，就应主动采取措施与相关方进行沟通，并向质量主管汇报，必要时，提交检验科管理层，以确保体系的有效运行。

4.1.1.5 检验科内部各组之间的沟通，包括咨询服务、科内组间标本转检、对患者结果的不同专业的审核与讨论等。

4.1.1.6 检验科每周一次的早会，全体员工参加进行内部沟通；每周一次的组长会，汇报本组一周内工作和下一周计划，提出需要沟通的问题。

4.1.1.7 检验科人员之间的沟通包括每天的交接班内容（标本、仪器、值班概况描述）、值班人员的换班等，换班需经值班双方人员同意后提出申请，并报科行政秘书批准后方可执行。

4.1.1.8 沟通的主要内容包括但不限于以下方面:

a）人员编制；

b）工作制度、各岗位职责等；

c）考勤制度、值班制度、轮岗制度、奖惩制度、档案管理制度、药品管理制度、消耗品管理制度等；

d）检验报告制度、信息反馈制度、报告单管理制度等；

e）检验科会议制度、质量管理制度、投诉与咨询服务管理制度等；

f）检验科药物临床试验管理制度、科研教学制度、业务学习与继续教育制度等；

g）生物安全制度、卫生管理制度、科室安全制度、消防安全管理制度等。

4.1.2　检验科外部沟通

4.1.2.1 涉及临床医生培训、危急值的报告、检验科医疗质量与服务投诉、实习进修生管理等应与医教处和（或）相应临床科室进行沟通。

4.1.2.2 涉及护理人员培训、标本采集等应与护理部和（或）相应科室护士长和护理人员进行沟通。

4.1.2.3 涉及门诊患者的检验质量与服务需求和服务质量、投诉、建议等应与门诊办或患者服务中心进行沟通。

4.1.2.4 涉及外部服务、试剂管理、仪器购置与维修等应与设备处等后勤相关部门进行沟通。

4.1.2.5 涉及科室安全、消防安全管理等问题应与保卫处进行沟通。

4.1.2.6 涉及教学工作和学生管理等应与教学办进行沟通。

4.1.2.7 涉及科研问题等应与科研处进行沟通。

4.2　沟通程序的建立

4.2.1　沟通内容的确定

检验科管理层根据质量体系的运行情况或可能会对体系有效性产生影响或已经影响体系有效性运行的问题及时集中，确定与相关方沟通的内容。

4.2.2　沟通人员的确定

检验科管理层根据沟通的内容、涉及的沟通层面等确定需要沟通的人员，并及时通知相关人员以及沟通的时间和地点。

4.2.3　沟通方式的确定

检验科的沟通方式可以多种多样，如科室会、质量例会、工作简报、会议、布告栏、内部刊物、互联网、行政网、谈话、评估和审核、管理评审等。检验科管理层应根据沟通的内容和对象确定合适的沟通方式，确保沟通有效。

4.2.4　沟通程序的实施

4.2.4.1 检验科主任应按医院规定准时参加院周会，院周会精神应及时向全科人员传达。

4.2.4.2 检验科定期/不定期召开科室管理层会议，由科主任、技术主管、科秘书等参加，需要时各专业组长参加，讨论和决定需要解决的问题，包括科室发展计划、人员管理、教学科研等重大事项，检查上次会议布置任务的完成情况，安排工作计划，由科秘书记录。

4.2.4.3 每月行政秘书汇报上个月考勤情况、好人好事、医德医风等情况，并讨论奖惩意见。

4.2.4.4 每周（一般在周四上午）召开一次全科职工会议，要求全体人员参加，传达院周会精神和上级指示以及上级对好人好事或差错事故的处理意见，通报科室情况，各组汇报工作并提出需要沟通的内容和事项以及咨询服务内容等，由科秘书记录于《会议登记本》，参见《咨询服务管理程序》。每周（通常在周一上午）召开一次科秘书、组长以及青年文明号会议，各参会人员汇报上一周的工作小结以及下一周的工作计划，同时提出需要沟通或者需要其他专业组协调的事项，以求科室内部沟通顺畅。

4.2.4.5 每月至少召开一次质量管理会议，由科主任、科秘书、技术主管、质量主管、技术监督员、普通监督员和各专业组长参加，对上一个月质量体系运行情况特别是检验质量如室内质控结果进行分析和评价，讨论和决定临床和患者对检验质量、态度方面的投诉，并作出处理意见。质量管理会议的召开形式可以多种多样，不一定需要集中，也可以分组讨论等，由科秘书记录。

4.2.4.6 每季度进行一次督导，由技术主管对相应的专业组进行检查督导，对质量管理体系进行检查，并与各组员进行充分的沟通，发现体系运行中存在的问题，并进行整改，由质量主管进行汇总。

4.2.4.7 每12个月进行一次内审，由内审员对质量体系进行内部审核，并与相关人员进行沟通，识别不符合并整改。

4.2.4.8 每12个月进行一次管理评审，由检验科管理层、内审员、各专业组长、各岗位人员、医院相关职能部门等相关人员对质量体系的符合性、有效性、质量体系的运行状况进行评审，识别改进机会并整改。

4.2.4.9 定期接受国家认可委专家的监督评审、复评审或其他形式的评审，检验科相关人员与评审专家进行充分的沟通，确保质量体系的有效性。

4.2.4.10 检验科主任、咨询服务小组等参与医院临床科室的查房或病例讨论，就查房过程中提出的与实验室相关的问题与临床、护理、后勤等人员进行沟通，识别不符合并整改。

4.2.4.11 日常工作中管理层与员工之间，员工与员工之间可通过谈话交流的方式进行沟通，及时提出发现的问题及自己的意见，促进质量管理的改进。

4.2.4.12 每月至少举行一次业务学习，确定某一专题，由专人负责讲解，以提高全科人员的业务素质和专业技术水平。

4.2.4.13 每年至少举行两次临床医生培训专题讲座，传递检验新进展、新信息，提高临床医生的检验知识应用水平。

4.2.4.14 每年举行两次护理人员专题讲座，针对护理人员有关检验前质量控制的薄弱环节进行有针对性的培训，保证检验前过程的质量。

4.2.4.15 需要时，由医务处和（或）护理部、门诊办等相关部门主持，举行检验科与临床医护人员和（或）患者联系会议，听取服务对象的建议和意见，讨论如何更进一步提高检验质量和服务水平。

4.2.4.16 适用时，检验科通过行政网、互联网或内部刊物等方式向临床医护人员、患者等服务对象宣传检验新进展、新信息，并就如何采集标本、患者如何准备等相关影响检验质量的信息向服务对象进行宣传。

4.2.4.17 任何时候，只要发现有影响质量体系有效运行的问题或趋势，就应及时采取措施进行沟通，发现问题并整改或制定预防措施，以确保质量体系的有效运行。

4.3　沟通的有效性验证

沟通的有效性验证主要是看沟通的内容是否实事求是，是否对确保质量体系的有效运行提供帮助，沟通的方式是否合适，是否解决了相关问题，是否取得预期的效果等，由质量主管进行沟通有效性的验证及判定。

4.4　沟通工作的记录与归档

检验科在进行沟通工作的同时，应指定专人记录沟通过程，记录采用专用记录本或《沟通记录表》，包括沟通的内容、沟通的方式、参加沟通的人员、沟通的结论等，并汇报给质量主管，必要时，提交检验科管理层。沟通记录由文档管理员归档。并不是所有沟通都需要记录，当影响面较广或对检验科的服务水平和医疗安全有较大影响时，记录才是必需的。

4.5　检验科内部标本转检沟通程序详见《样本核收、处理、准备和保存程序》。

5　支持性文件

LAB-PF-006《外部服务和供应品采购管理程序》

LAB-PF-007《咨询服务管理程序》

LAB-PF-008《服务对象投诉处理程序》

LAB-PF-009《不符合的识别和控制程序》

LAB-PF-010《纠正措施管理程序》

LAB-PF-011《预防措施管理程序》

LAB-PF-014《评估和审核程序》

LAB-PF-015《质量体系管理评审程序》

LAB-PF-016《人员管理程序》

LAB-PF-022《样品采集与运输管理程序》

LAB-PF-023《样品核收、处理、准备和保存程序》

LAB-PF-029《内部质量控制管理程序》

LAB-PF-030《室间质量评价管理程序》

LAB-PF-035《检验结果报告管理程序》

6　记录

LAB-PF-002-01《检验科沟通记录表》

LAB-PF-002-02《检验科交接班内容记录表》