第18节 急性髓细胞白血病及其实验诊断
考纲要求
①M0～M7的实验诊断（包括血象、骨髓象、细胞化学染色、免疫学检查和染色体及分子生物学检查）；②中枢神经系统白血病的实验诊断；③微量残留白血病的实验诊断。
复习要点
一、M0（急性髓细胞白血病微分化型）的实验诊断
1.血象★
白细胞数较低，血小板较低或正常，伴有正细胞正色素性贫血。
2.骨髓象★
骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞>30%，红系、巨核系有不同程度的增生减低。
3.细胞化学染色★
POX及SB染色为阴性或阳性率<3%。PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。
4.免疫学检查★
免疫细胞化学MPO阳性。免疫表型表达为髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一种阳性。不表达B系特异性抗原和T系特异性抗原，可表达未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR。也有免疫细胞化学MPO阴性，但表达髓系分化抗原。
5.染色体检查★
大多有染色体异常，但无特异性核型。
6.电子显微镜检查★
MPO阳性，也有内质网和核膜MPO阳性，PPO阴性。
二、M1（急性粒细胞白血病未分化型）的实验诊断
1.血象★★
显著贫血，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少见幼稚粒细胞出现，血小板中度到重度减少。
2.骨髓象★★
骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞>90%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。
3.细胞化学染色★★
至少有3%原粒细胞POX染色阳性。
4.免疫学检查★
HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，CD11b、CD15阴性。CD33阳性者CR率高，CD13阳性、CD33阴性者CR率低。
5.染色体和分子生物学检查★
Ph染色体t（9；22）形成BCR-ABL融合基因，约见于3%的AML，大多为M1型。
三、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）的实验诊断
1.M2a型的实验诊断
该病患者骨髓特点是原始粒细胞为30%～90%（非红系细胞），单核细胞<20%，早幼粒以下阶段>10%。
（1）血象★★ 贫血很显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。
（2）骨髓象★★ 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%（非红系），早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。
（3）细胞化学染色★★
①POX与SB染色 均呈阳性反应。
②PAS染色 原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。
③中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。
④特异性和非特异性酯酶染色 氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应，醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。
⑤原始和幼稚粒细胞内出现PHI小体，此对急性粒细胞白血病有诊断意义，并借此与急性淋巴细胞白血病进行鉴别。
⑥染色体及分子生物学检验 特异性染色体重排t（6；9）约见于1%的AML，主要为本型。
（4）免疫学检查★ 表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLADR、CD13、CD33和CD57阳性。
（5）染色体和分子生物学检查★★ 分子生物学研究表明，易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合（DEK-CAN）。
2.M2b型的实验诊断
该病患者骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1～2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞>30%。
（1）血象★★ 多数病例为全血细胞减少，血红蛋白及红细胞数减低常较其他类型白血病明显，白细胞数大多正常或低于正常，而少数病例增高。分类可见幼稚粒细胞，异常中性中幼粒细胞。血小板明显减少，形态多异常。
（2）骨髓象★★ 骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系增生均减低。粒细胞系增生明显活跃。骨髓中原粒细胞和早幼粒细胞比例略高，但以形态异常的中性中幼粒细胞增生为主（>30%），该类细胞胞核、胞质发育明显不平衡，细胞核常有凹陷，染色质细致、疏松，常有1～2个大而明显的核仁，胞质的量丰富，可见Auer小体。其中分化差的细胞胞质嗜碱性，核凹陷处有透亮区，可见少量嗜中性颗粒。分化良好者含有较多细小而弥散分布的粉红色嗜中性颗粒。
（3）细胞化学染色★★ POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应； AS-D-NCE染色阳性；α-NBE阴性；过碘酸希夫（PAS）反应大多数原粒细胞为阴性，少数呈弥散性淡红色阳性；NAP染色其活性明显减低。
（4）免疫学检查★ 白血病细胞表达 HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，而表达更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。
四、M3（急性早幼粒细胞白血病）的实验诊断
骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，>30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分以下两个亚型：M3a粗颗粒型，嗜天青颗粒粗大，密集甚至融合；M3b细颗粒型，嗜天青颗粒密集而细小。
1.血象★★★
血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×109/L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血小板中度到重度减少。
2.骨髓象★★★
多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），与原始细胞之比为3∶1以上，幼红细胞和巨核细胞均明显减少。
3.细胞化学染色★★★
POX、SB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-萘酚丁酸酯酶染色阴性，依此可与急性单核细胞白血病作鉴别。
4.免疫学检查★★★
髓系标志CD13、CD33、MPO、CD68等阳性，而HA-DR、CD34为阴性者。
5.染色体和分子生物学检查★
70%～90%的APL具有特异性的染色体易位t（15；17），是APL特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使17号染色体上的维A酸受体A（RARA）基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病（PML）基因发生融合，形成PML-RARO融合基因。
五、M4（急性粒-单核细胞白血病）的实验诊断
按粒细胞、单核细胞的比例、形态不同，可分为以下四个亚型。
①M4a型 以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核及成熟单核细胞>20%（非红系细胞）。
②M4b型 以原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%（非红系细胞）。
③M4c型 具有粒系又具有单核特征的原始细胞>30%（非红系细胞）。
④M4E0型 除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸粒细胞，占5%～30%（非红系细胞）。
1.血象★★
血红蛋白和红细胞数常有不同程度的减少；白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，血小板常减少。
2.骨髓象★★
骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核系统同时增生，红系、巨核系受抑制。根据粒、单核两系增生程度的不同可分为M4a、M4b、M4c、M4E0四种亚型。本病是一组异质性很强的疾病，尽管从骨髓涂片容易确认粒系和单核系细胞同时存在，但有时原始细胞难以明确地判断其为原粒或原单核，有的幼稚细胞也难以明确地判断其为早幼粒或幼单核细胞。细胞化学染色有助于区别这两系细胞。
3.细胞化学染色★★
POX、SBB染色在原单核和幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应；非特异性酯酶染色在应用α-醋酸萘酚为底物时，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠抑制，而原单核细胞可被NaF抑制；酯酶双重染色可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。
4.免疫学检查★
白血病细胞主要表达粒、单核系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、 HLA-DR。
5.染色体和分子生物学检查★
常累及11号染色体长臂，包括缺失和易位；后者尤以t（9；11）（p21；q23）为多见。
六、M5（急性单核细胞白血病）的实验诊断
M5分两个亚型，M5a（未分化型）和M5b（部分分化型）。
1.血象★★
血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的30%～45%，血小板均重度减少。未分化M5a以原单细胞为多，部分分化型M5b以幼单和单核细胞为主。
2.骨髓象★★
骨髓增生极度活跃或明显活跃。M5a以原单细胞为主，可大于80%（NEC或单核系细胞），幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。
3.细胞化学染色★★
（1）POX和SB染色 原单核细胞为阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。
（2）PAS染色 原单核细胞约多数为阴性反应，半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。
（3）酯酶染色 非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价值较大。
4.免疫学检查★★
白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR。
5.染色体和分子生物学检查★
t/del（11）（q23）约见于22% M5型，染色体的缺失和易位均累及11q123带的HRX基因，以t（9；11）易位致MLL-AF9融合基因及t（11；19）易位致MLL-ENL融合基因最多见。
七、M6（急性红白血病）的实验诊断
特点是骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，红系PAS阳性，骨髓非红系细胞中原粒细胞（或原单细胞+幼单核细胞）>30%，或血片中原粒（或原单）细胞>5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞（或原单细胞+幼单核细胞）>20%。
1.血象★
血红蛋白和红细胞数大多有中度或重度减少。血片中可见嗜碱点彩、靶形及异形红细胞，并可见到各阶段的幼红细胞，以中幼、晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少，血小板减少明显。
2.骨髓象★
骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之，但有的病例原红、早幼红细胞多于中幼红、晚幼红细胞，幼红细胞往往>50%。该病的幼红细胞的形态学特点是类巨幼样改变（胞体巨大，核染色质细致、胞质丰富、常有突起）和副幼红细胞改变（核形不规整、核凹陷、扭曲、双核、多核、核碎裂和巨型核等）明显。白细胞系统明显增生，原粒（或原单核细胞+幼单核细胞）细胞占优势，>30%（NEC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。粒系细胞也有巨幼样和形态异常的改变。巨核细胞显著减少。
3.细胞化学染色★
幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞PAS反应增强。
4.免疫学检查★
表面抗原表达血型糖蛋白A、CD13、CD33、CF34。
5.染色体和分子生物学检查★
常见5q-/-5、7q-/-7、-3、dup（1）、+8异常。
八、M7（急性巨核细胞白血病）的实验诊断
外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核细胞由电镜、细胞化学或单克隆抗体证实；骨髓细胞少时往往干抽，活检有原始细胞和巨核细胞、网状纤维增加。
1.血象★
全血细胞减少，白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。少数病例正常。可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见到有核红细胞。
2.骨髓象★★
增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可达1000个以上，以原始及幼稚细胞为主，其中原始巨核细胞30%。根据分化程度分两种亚型。未成熟型以原始巨核细胞增多为主；成熟型时原始巨核细胞至成熟巨核细胞同时存在。
3.细胞化学染色★★
5'-核苷酸酶、酸性磷酸酶染色和过碘酸希夫反应为阳性，酸性酯酶染色阳性，并可被NaF抑制。MPO及SB染色阴性。
4.免疫学检查★★ CD41、CD42可呈阳性表达。
5.染色体和分子生物学检查★
染色体有inv（3）或del（3）、+8、+21异常。
6.电子显微镜检查★
M7的原始巨核细胞根据其体积大小（4～8倍体）及特异性细胞器的出现加以识别。MKB和Pro-MKB均示血小板过氧化物酶阳性反应，髓过氧化物酶呈阴性反应。
九、中枢神经系统白血病的实验诊断
1.脑脊液检查★
①压力增高，>1.96kPa（200mmH2O），或>60滴/分。
②白细胞数>0.01×109/L。
③涂片见到白血病细胞。
2.脑脊液蛋白测定★
脑脊液蛋白>450mg/L，潘氏试验阳性，蛋白含量越高，说明白血病细胞对中枢早期浸润，预后不佳。
3.诊断标准★
中枢神经系统白血病的诊断标准：①压力增高，>1.96kPa（200mmH2O），或>60滴/分；②白细胞数>0.01×109/L；③涂片见到白血病细胞。排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病如符合③及②中任何一项者为可疑中枢神经系统白血病；符合③及②中涂片见到白血病细胞或任两项者可诊断CNSL；如无症状，但有脑脊液改变，可诊断CNSL；但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL诊断；若脑脊液压力持续增高，而经CNSL治疗压力下降，恢复正常者可诊断CNSL，应严密进行动态观察；如有症状而无脑脊液改变者，且有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改善者，可诊断为CNSL。
十、微量残留白血病的实验诊断
微量残留白血病（MRL）是指白血病化疗或骨髓移植达到临床和血液学的完全缓解，而体内残存微量白血病细胞（MRLC）的状态。估计此时仍有106～108个白血病细胞存在，这些微量残留白血病细胞是复发的根源。
1.免疫学检查★
（1）间接免疫荧光法 检测TdT细胞可用于微量白血病的检测。
（2）免疫双标记技术 检测同一细胞上两种相关抗原的表达，如发现相关的双标记阳性细胞，可判定MRL，本法敏感度可达10-4。
2.细胞遗传学检查★
（1）染色体分带技术 部分白血病细胞有染色体异常，通过较多分裂象的观察，可以发现白血病细胞。
（2）流式核型分析 可检测DNA非整倍体细胞，本法快速、精确，敏感度可达10-2，但一半以上白血病不存在DNA非整倍体细胞。
（3）荧光原位杂交 可用于分裂中期和分裂间期细胞，进行双标记原位杂交，检测染色体结构异常，可快速筛选大量细胞，敏感度可达10-3。
3.分子生物学检查★
MRL的分子生物学检验的关键是寻找肿瘤性的标志，如基因过度表达、点突变、染色体易位、基因重排或融合基因等，通过各种PCR技术进行检测。另外对一些无特异性基因改变的白血病，现已开展小卫星DNA多态性分析技术，以小卫星DNA序列作为一种标志物用于检测MRL。
考题回顾与同步练习
【例1】下列关于急性髓细胞白血病M0型描述不正确的是
A.原始细胞>30% B.过氧化物酶染色为阴性或阳性率<3% C.特异性酯酶染色呈阴性或弱阳 性 D.大多有染色体异常和特异性核型 E.免疫细胞化学染色髓过氧化物酶阳性
【例2】急性白血病M1型患者骨髓中原始粒细胞大于
A.50% B.60% C.70% D.80% E.90%
【例3】急性白血病M1型患者血片中以哪种细胞为主
A.原始粒细胞 B.早幼粒细胞 C.中幼粒细胞 D.晚幼粒细胞 E.红细胞
【例4】有关急性髓细胞白血病微分化型，以下说法错误的是
A.细胞形态学不能分型 B.常规细胞化学染色阴性 C.多见于老年人 D.肝、脾、淋巴结肿大不明显 E.超微结构检查白血病细胞MPO阴性
【例5】骨髓检查原始粒细胞85%，早幼粒2%，中性杆状核粒细胞3%，中性分叶核粒细胞2%，红系占8%，诊断为
A.M2a B.M4a C.M2b D.M1 E.M3a
【例6】骨髓涂片中Auer小体呈束状的粒细胞白血病类型是
A.急性粒细胞白血病M0型 B. 急 性粒细胞白血病M1型 C.急性粒细胞白血病M2型 D . 急性粒细胞白血病M3型 E.急性粒细胞白血病M4型
【例7】急性粒细胞白血病M3型易并发DIC，其原因是
A.M3易合并感染 B . M3易合并溶血 C.M3细胞的广泛浸润 D. M3引起其他细胞的生长抑制 E.M3中早幼粒细胞释放组织促凝物质
【例8】急性髓细胞白血病M4b型骨髓中的变化
A.原始粒细胞+早幼粒细胞增生为主，原幼单细胞≥20% B.原始粒细胞+幼粒细胞增生为主，原幼单细胞≥30% C.原始单核细胞+幼稚单核增生为主，原始粒细胞+早幼粒细胞≥20% D.原始单核细胞+幼稚单核增生为主，原始粒细胞+早幼粒细胞≥30% E.具有粒单两标记的原始细胞≥30%
参考答案
1.D 2.E 3.A 4.E 5.A 6.D 7.E 8.C