第19节　慢性白血病及其实验诊断

考纲要求

①慢性粒细胞白血病的实验诊断（包括血象、骨髓象、细胞化学染色、染色体及分子生物学检查、临床分期和标准）；②慢性淋巴细胞白血病的实验诊断（包括血象、骨髓象、细胞化学染色、免疫学检查、染色体及分子生物学检查）。

复习要点

一、慢性粒细胞白血病的实验诊断

1.血象★★★

①血红蛋白减低，呈进行性减少。红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高，随病情发展渐呈轻、中度降低。

②呈正细胞正色素性贫血，外周血中可见有核红细胞、多染性红细胞和点彩红细胞。

③白细胞计数明显增高，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，杆状粒和分叶核也增加，原始粒细胞<10%，嗜碱粒细胞达10%～20%，是慢性粒细胞白血病的特征之一。嗜酸粒细胞和单核细胞也可增多。

④疾病初期血小板可增多，加速期和急变期血小板进行性减少。

2.骨髓象★★★

骨髓增生极度活跃，粒红比例明显增高。粒细胞分类与外周血血象相似，这是慢粒慢性期的特点。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞和早幼粒细胞易见，但<10%；嗜碱和嗜酸粒细胞增多；幼红细胞早期增生，晚期受抑制；巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化。加速期及急变时，原始细胞逐渐增多。慢粒是多能干细胞水平上突变的克隆性疾病，故可向各系列急性变，如急粒变占50%～60%，急淋变约占30%。急变期红系、巨核系均受抑制，慢粒的粒细胞有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，有些细胞核染色质疏松，胞质内有空泡或呈细胞破裂现象。

3.细胞化学染色★★★

中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）阳性率及积分明显减低，慢性粒细胞白血病合并感染、妊娠及急变期，NAP积分可升高。治疗获得完全缓解时，若NAP活力恢复正常，预示预后较好。CML急变后的细胞化学染色可参照相应细胞类型急性白血病的染色结果。

4.染色体及分子生物学检查★★★

Ph染色体是慢性粒细胞白血病（CML）的特征性异常染色体，检出率为90%～95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），称为典型易位。它不仅出现于粒细胞，也出现于其他骨髓细胞，提示CML是起源于多能干细胞的克隆性疾病。其所产生的BCR/ABL融合基因表达具有高酪氨酸蛋白激酶（TPK）活性的BCR/ABL融合蛋白，该蛋白在本病发病中起重要作用。

5.临床分期及诊断标准★

（1）慢性期　具有下列4项者诊断成立。

①贫血或脾大。

②外周血白细胞≥30×109/L，粒系核左移，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）<10%。嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

③骨髓象增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中幼粒、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≤10%。

④中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失。

⑤Ph染色体阳性及分子标志BCR/ABL融合基因。

⑥CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加。

（2）加速期　具有下列2项者可诊断。

①不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛。

②脾进行性增大。

③非药物引起的血小板进行性降低或增高。

④原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）在血中和（或）骨髓中>10%。

⑤外周血嗜碱粒细胞>20%。

⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生。

⑦出现Ph以外的其他染色体异常。

⑧对传统的抗慢粒药物治疗无效。

⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。

（3）急变期　具有下列之一者可诊断。

①原始细胞或淋巴母细胞+幼淋巴细胞，或原单细胞+幼单核细胞在外周血或骨髓中≥20%。

②外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30%。

③骨髓中原始粒+早幼粒细胞≥50%。

④有髓外原始细胞浸润此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。

二、慢性淋巴细胞白血病的实验诊断

1.血象★★

红细胞和血红蛋白晚期减少。多数病例白细胞总数>10×109/L，少数≥100×109/L，淋巴细胞≥60%，晚期可达90%～98%。血片中蓝细胞明显增多是慢淋特征之一。

2.骨髓象★★

骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细胞显著增多，占40%以上，细胞大小和形态基本上与外周血一致。在疾病早期，骨髓中各类造血细胞都可见到。但到后期，几乎全为淋巴细胞。淋巴母细胞和幼淋巴细胞较少见（5%～10%）。粒细胞系和红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。

3.细胞化学染色★★

PAS染色淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。

4.免疫学检查★

大多数为B细胞异常增生（B-CLL），少数为T细胞异常增生（T-CLL）。B细胞主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、SmIg、 HLA-DR、CD5阳性。

5.染色体与分子生物学检查★

大约半数慢淋有克隆性核异常，以12号染色体三体（+12）检出率最高。20%的慢淋可见13q14异常。T细胞慢淋特征性染色体异常为inv（14）（q11；q32），已知TCRa、δ基因位于14q11。

考题回顾与同步练习

【例1】慢性粒细胞白血病Ph染色体阴性病例占

A.90%～95%　B. 10%～15%　C.5%～15%　D.5%～10%　E.1%～10%

【例2】嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞同时增多的疾病是

A.慢性粒细胞白血病　B.高嗜酸粒细胞综合征　C.血管神经性水肿　D.嗜碱粒细胞白血病　E.伤寒、副伤寒

【例3】慢性粒细胞白血病慢性期起病缓慢，最突出的体征是

A.胸骨压痛　B.脾大　C.贫血　D.出血　E.乏力、盗汗、消瘦及低热

【例4】慢性粒细胞白血病白细胞计数一般为

A.30×109/L　B. 50×109/L　C.（100～300）×109/L　D.（300～500）×109/L　E.（500～1000）×109/L

【例5】慢性粒细胞白血病血象特征不符合的是

A.血红蛋白早期呈中度降低　B. 红 细胞早期少数可稍高　C.急变期血红蛋白呈重度降低　D. 贫血呈正细胞正色素性　E.血涂片可见点彩红细胞

【例6】慢性粒细胞白血病分子标志是

A.MLL/ENL融合基因　B.BCR-ABL融合基因　C.MLL/AF9融合基因　D.HRX/AF9融合基因　E.PML/RARa融合基因

【例7】对慢性粒细胞白血病有价值的细胞化学染色是

A.过氧化物酶染色　B.苏丹黑染色　C.酸性磷酸酶染色　D.特异性酯酶染色　E.中性粒细胞碱性磷酸酶染色

【例8】慢性粒细胞白血病（CML）加速期一般不会大量出现的细胞是

A.原始粒细胞　B.原始淋巴细胞　C.原始单核细胞　D.早幼粒细胞　E.中幼粒细胞

【例9】慢性淋巴细胞白血病患者常见的死亡原因是

A.贫血　B.出血　C.感染　D.皮肤病变　E.营养不良

【例10】慢性淋巴细胞白血病骨髓象描述不正确的是

A.疾病后期，骨髓中几乎全为淋巴细胞　B.淋巴细胞显著增多　C.原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞多见　D.骨髓增生极度活跃　E.疾病早期，骨髓中各类造血细胞都可见到

【例11】诊断慢性粒细胞白血病最特异的指标是

A.血涂片中出现幼稚粒细胞　B.白细胞显著增高　C.骨髓粒系细胞比例增高　D.Ph1染色体阳性　E.中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低

参考答案

1.D　2.A　3.B　4.C　5.A　6.B　7.E　8.E　9.C　10.C　11.D