第16节 白血病概述
考纲要求
①白血病特点（包括白血病概念、急性白血病的临床特征）；②急性白血病分型（包括细胞形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学分型和分子生物学分型）。
复习要点
一、白血病特点
1.白血病概念★★
白血病是造血干细胞克隆性、高度异质性的造血系统恶性肿瘤，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。根据白血病细胞的分化成熟程度分为急性白血病和慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，骨髓中某一系列原始细胞（或原始加幼稚细胞）高于30%，一般自然病程短于6个月。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，骨髓中某一系列的白细胞增多，以接近成熟的白细胞增生为主，原始细胞不超过10%。根据主要受累的细胞系列，可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。慢性白血病分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病等。
2.急性白血病临床特征★★
（1）因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、血小板和红细胞的生长，从而导致感染、出血、贫血。
（2）因异常增生的白血病细胞对器官和组织的浸润所引起的肝、脾、淋巴结肿大，齿龈增生，皮肤结节，眼部绿色瘤，骨骼和关节疼痛，中枢神经系统白血病等。
二、急性白血病的临床分型
1.细胞形态学分型★★
急性白血病按照细胞形态学分为急性非淋（髓）细胞白血病（ANLL）和急性淋巴细胞白血病（ALL）两种，淋巴系和髓系细胞两系受累的白血病称为急性混合细胞白血病。
（1）急性非淋（髓）细胞白血病（ANLL） 共分8型。
①M0（急性髓细胞白血病微分化型） 核仁明显，细胞质透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。
②M1（急性粒细胞白血病未分化型） 原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化酶染色（+）。
③M2（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞<20%，其他粒细胞>10%。
④M3（急性早幼粒细胞白血病） 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。
⑤M4（急性粒-单核细胞白血病） 骨髓中原始细胞≥30%（NEC），单核细胞系为20%～80%，其余为粒细胞；周围血单核细胞≥5×109/L。
⑥M5（急性单核细胞白血病） 骨髓中非红系细胞中原单核、幼单核≥30%，如果原始单核细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥80%为M5a；<80%为M5b。
⑦M6（急性红白血病） 骨髓中幼红细胞≥50%，骨髓原始细胞（NEC）≥30%或外周血原始细胞≥30%。
⑧M7（急性巨核细胞白血病） 骨髓中原始巨核细胞≥30%，CD41、CD61、CD42阳性，电镜下血小板过氧化物酶（PPO）阳性。
（2）急性淋巴细胞白血病（ALL） 共分3型。
①L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，大小较一致，细胞质较少，核型规则，核仁不清楚。
②L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，大小不一致，细胞质较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。
③L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞质较多，细胞内有明显空泡，细胞质嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。
2.免疫学分型★★
（1）T细胞 绵羊红细胞受体（Es）及细胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记，CD7为出现早且贯穿表达整个T细胞分化发育过程中的抗原。目前认为CD7、CγCD3同属于检测T急性淋巴细胞白血病（T-ALL）的最敏感指标，但CR2与髓系（急性髓细胞性白血病）有5%～10%的交叉反应，只表达CD7+的不能诊断T-ALL。CD5与部分B淋巴细胞有交叉反应，CD25为激活的T细胞、B细胞的标记。
（2）B细胞 成熟B细胞特征性的标记是细胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）及小鼠红细胞受体（Em），Em为早期成熟B细胞标志。B细胞表面的非特异性标记有HLADR、补体CR2受体和Fc受体等。B细胞分化抗原CD10、CD19、CD20、CD21和CD22。CD19是鉴别全B系的敏感而又特异的标记。CD10为诊断common-ALL的必需标记。
（3）粒-单核细胞 粒-单核细胞有些共有的标记，如CD11b、CD31～CD36、CD64、CD68等，CD14为单核细胞特异的标记，胞质中CD13（CyCD13）、CD14（CyD14）、CD15（CyCD15）表达早于膜表面表达，且特异性更强。髓过氧化物酶（MPO）为髓系所特有。
（4）巨核细胞 巨核细胞系分化发育过程中，其特异性标记主要有CD41a（GPⅡb/Ⅲa）、CD41b（Ⅱb）和CD61（Ⅲa）以及血小板过氧化物酶等。
（5）红细胞 红细胞表面有多种抗原存在，与红白血病的免疫分型有关的主要是血型糖蛋白A、H和CD71（转铁蛋白受体）。
（6）干细胞和祖细胞 CD34为造血干细胞标记，无系的特异；CD38为定向造血干细胞的标记。HLA-DR属非特异性抗原，它可表达于干细胞、祖细胞、各分化阶段的B细胞及激活的T细胞。
目前，已初步建立了FAB（M0～M7）与免疫学两者的关系，见表2-16。
表2-16 急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标记
3.细胞遗传学分型★
（1）ANLL细胞遗传学分型与形态学分型的关系 见表2-17。
表2-17 ANLL的细胞遗传学分型与形态学分型的关系
（2）ALL的细胞遗传学分型与免疫学分型的关系 见表2-18。
表2-18 ALL的细胞遗传学分型与免疫学分型的关系
4.分子生物学分型★
白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。
三、白血病疗效观察
1.急性白血病疗效标准★★★
（1）完全缓解（CR）
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。
②血象 Hb≥100g/L（男性）或≥90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓象 原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单核+幼单核细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）≤5%，红细胞及巨核细胞系正常。
（2）部分缓解（PR） 骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单核细胞+幼单核细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）>5%而≤20%；或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。
（3）未缓解（NR） 骨髓象、血象及临床三项均未达上述标准者。
（4）持续完全缓解（CCR） 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3年以上者。
（5）临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存（DFS）达10年者。
2.急性白血病疗效标准★★★
急性白血病复发标准有下列任何一项者称为急性白血病复发。
①骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单核细胞+幼单核细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）在5%～20%；经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达到骨髓完全缓解标准者。
②骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单核细胞+幼单核细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）>20%者。
③骨髓外白血病细胞浸润。
3.中枢神经系统白血病诊断标准★★
①有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。
②有脑脊液的改变 a.压力增高（>2kPa或200mmH2O），或>60滴/分；b.白细胞数>0.01×109/L；c.涂片见到白血病细胞；d.蛋白>450mg/L，或潘氏试验阳性。
③排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。
考题回顾与同步练习
【例1】急性白血病与慢性白血病的分类根据是
A.白血病细胞的分化程度 B.白血病细胞的类型 C.白血病细胞的数量 D.临床症状和体征 E.血红蛋白和血小板的数量
【例2】急性白血病骨髓象最主要的特征是
A.红细胞系统显著减少 B.未找到巨核细胞 C.白血病裂空现象 D.骨髓原始细胞>30% E.有核细胞增生极度活跃
【例3】骨髓增生极度活跃主要见于
A.再生障碍性贫血 B.缺铁性贫血 C.急性白血病 D.病毒感染 E.原发性血小板减少性紫癜
【例4】急性白血病常见的临床症状不包括
A.发热 B.出血 C.贫血 D.骨痛 E.高血压
【例5】急性混合细胞白血病的两系细胞混合是指
A.T细胞和B细胞 B.淋巴系和髓系细胞 C.粒系和单核系细胞 D.粒系和红细胞 E.粒系和巨核细胞【例6】符合急性白血病骨髓象变化的是
A.某一系列原始细胞>30% B.某一系列原始细胞>20% C.某一系列幼稚细胞>20% D.某一系列成熟细胞<30% E.某一系列成熟细胞<20%
【例7】与急性白血病治疗后完全缓解不符合的是
A.骨髓原始粒细胞≤10% B.Hb≥100g/L（男性） C.外周血中性粒细胞≥1.5×109/L D.PLT≥100×109/L E.临床无白血病浸润所致的症状和体征特点
参考答案
1.A 2.D 3.C 4.E 5.B 6.A 7.A