第8节　尿有形成分检验

考纲要求

①尿液有形成分的检查方法；②尿细胞检查；③尿管型检查；④尿结晶检查；⑤尿沉渣定量检查。

复习要点

一、尿有形成分检查方法

尿液有形成分检查是通过尿液排出体外能在显微镜下观察到的有形物质检查，判断其是肾脏或尿道脱落的细胞，还是肾实质发生病理改变形成的管型、感染的微生物、寄生虫及各种生理性和病理性的结晶等，对泌尿系统疾病具有极为重要的诊断意义。

1.检查方法★★

有光学显微镜法、仪器法、特殊显微镜法（透射电镜法、偏振光显微镜法、相差显微镜法）。其中尿沉渣显微镜法是目前尿有形成分检查的金标准。

2.方法学评价★

（1）显微镜检查　目前，尿沉渣检查虽然可用尿沉渣分析仪进行定性或定量检查，但仍无任何仪器可完全替代显微镜。尿沉渣显微镜检查仍是一种方法简便、价廉、结果可靠的检查方法。尿沉渣显微镜检查同时也是最重要的参考方法。

①直接镜检法 简便，但阳性率低，重复性差，易漏诊。适用于外观浑浊、尿有形成分增多的标本。

②离心法 敏感，阳性率高，但烦琐、费时，结果易受离心尿量、转速和时间影响。

③定量尿沉渣计数板法 使尿沉渣检查更符合标准化的要求。

④染色法（巴氏染色法、特殊染色） 有助于识别细胞、管型等。

（2）仪器法　灵敏度较高、重复性好、速度快，但目前尿沉渣分析仪特异性仍有待提高。

3.质量控制★★★

（1）酸碱度和渗透压对尿沉渣有形成分的影响见表1-15。

（2）标本新鲜、避免污染　遵循尿沉渣检查标准化要求，取尿10mL，采用水平式离心机，有效离心半径15cm×1500r/min，相对离心力（RCF）400g，离心5min。手持离心管45°～90°弃去上层尿，保留0.2mL尿沉渣，轻轻混匀后，取1滴（大约50μL）置载玻片上，用18mm×18mm或22mm×22mm的盖玻片覆盖，镜检。首先在低倍镜视野（10×10）下观察尿沉渣分布的情况，再转高倍镜视野（10×40）检查；细胞应观察10个高倍视野，管型应观察20个低倍镜视野，分别记录每个视野的细胞和管型数，计算平均值报告。

二、尿细胞检查

1.红细胞★★★

（1）红细胞形态　尿红细胞形态与尿酸碱度、渗透量有密切关系，应注意鉴别。

①正常红细胞 尿中未经染色的红细胞形状为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8μm。

②红细胞形态异常 大红细胞的直径>8μm；小红细胞的直径<8μm；棘形红细胞的胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样；环形红细胞（面包圈红细胞）形似面包圈样空心环状；新月形红细胞如半月形；颗粒形红细胞的胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失；皱缩红细胞在高渗尿中多见；影细胞在低渗尿中多见。

③红细胞数量异常 肉眼血尿（hematuria）指每升尿液中含血量超过1mL，肉眼可见到不同程度红色的混浊，显微镜血尿（microscopic hematuria）指镜下红细胞平均≥3/HP。

（2）根据尿中红细胞的形态对血尿分类。

①均一性红细胞血尿（非肾小球源性血尿） 尿中红细胞>8000/mL，但大部分红细胞（>70%）为正常红细胞或单一形态红细胞，整个尿标本中红细胞形态不超过2种。红细胞外形及大小多见正常，形态较一致。主要见于肾小球以下部位病变。

②非均一性红细胞血尿（肾小球源性血尿） 尿中红细胞>8000/mL，大部分红细胞（>70%）为2种以上类型变形。表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。非均一性红细胞血尿的红细胞形态变化与肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤有关，也与各段肾小管内不断变化的pH、渗透压、介质张力、代谢产物（如脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等）对红细胞的作用有关。

③混合性血尿 指尿中含有均一性和非均一性两类红细胞。

（3）参考值　各种不同方法尿沉渣检查的参考值见表1-16。

（4）临床意义　尿红细胞形态观察及计数，主要是区分肾小球性及非肾小球性血尿。

①肾源性血尿 见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾炎、肾病综合征。肾源性血尿时，多伴有尿蛋白增多，而红细胞增多不明显；常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。

②非肾源性血尿 见于泌尿系统自身疾病，如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥反应、先天畸形等。也见于暂时性镜下血尿，如正常人，特别是青少年剧烈运动、急行军、冷水浴、久站或重体力劳动后。女性患者，还应注意是否有月经血污染，应通过动态观察加以鉴别。

2.白细胞★★★

（1）白细胞形态

①完整的白细胞 新鲜尿液中完整白细胞呈圆球形，直径10～14μm，胞浆淡灰色有颗粒，胞核不明显，细胞分散。在低渗尿及碱性尿液中，胞体常胀大，约半数可在2h内溶解，在高渗尿及酸性尿液中，白细胞常萎缩。

②闪光细胞 急性肾盂肾炎时，在低渗条件下，可见到中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗分子运动，似星状闪光。

③脓细胞 指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，其外形多变，不规则，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常成团，边界不清楚。

（2）脓尿　离心尿镜下白细胞>5/HP称为镜下脓尿。尿中含大量白细胞，呈乳白色甚至出现凝块，称为肉眼脓尿。

（3）临床意义　尿白细胞检查主要用于泌尿系统及邻近组织器官感染或炎症性疾病的诊断。肾移植后排异反应尿中可出现大量淋巴细胞及单核细胞。

3.上皮细胞★★★

尿中上皮细胞主要来源于肾小管、肾盂、输尿管、膀胱和尿道等。

（1）肾小管上皮细胞　来自肾小管立方上皮。肾小管上皮细胞形态不一，多为圆形或多边形，又称多边形细胞。

（2）移行上皮细胞　来自肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段等处的移行上皮组织。包括大圆上皮细胞、尾形上皮细胞、小圆上皮细胞。

（3）鳞状上皮细胞　形体扁平而薄，又称复层扁平上皮细胞，来自输尿管下断、膀胱和尿道。胞体为尿上皮细胞中最大，形状不规则，多边多角，边缘常卷折；胞核很小，呈圆形或卵圆形；胞质丰富。

（4）临床意义

①肾小管上皮细胞 尿中此种细胞增多，提示肾小管病变。

②移行上皮细胞增多 提示有相应部位的炎症或坏死性病变。

③鳞状上皮细胞增多 尿中大量出现或片状脱落，或伴白细胞、脓细胞，多见于尿道炎，但女性患者，应排除阴道分泌物的污染。

4.吞噬细胞★

吞噬细胞包括来自中性粒细胞的小吞噬细胞和来自组织细胞的大吞噬细胞。吞噬细胞体积为白细胞的2～3倍。尿中出现吞噬细胞可见于急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。尿吞噬细胞的多少常与炎症程度有密切关系。

5.其他细胞★

（1）柱状上皮细胞　正常尿中一般无柱状上皮细胞。如出现较多，提示慢性尿道炎、慢性腺性膀胱炎的可能。

（2）多核巨细胞　一般认为来源于尿道移行上皮细胞，在病毒感染时可见。

（3）病毒感染细胞及其包涵体　细胞内包涵体可作为病毒感染的诊断依据。

三、尿管型检查

1.管型的定义★

管型指一些有机物或无机物（蛋白、细胞或结晶等）在肾小管和集合管内塑形成圆柱状蛋白凝聚体。尿内出现管型往往提示肾实质损伤。

2.管型形成机制和条件★★

（1）尿蛋白质和T-H蛋白浓度增高　尿液蛋白质和T-H蛋白是形成管型的基础物质。病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增高，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，过多的蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚。

（2）尿浓缩和肾小管内环境酸化　尿浓缩可提高尿蛋白的含量，盐类增多，而尿酸化后又促进蛋白凝固、沉淀，由溶胶状变为凝胶状并进一步固化，致使尿液流速减慢，促使肾小管远端形成管型。

（3）有可供交替使用的肾单位　在病理情况下，交替使用的肾单位使尿在肾单位的下部有足够停留时间，蛋白等物质才能浓缩、沉淀形成管型。

3.管型形态、种类和临床意义★★

管型只在肾小管或集合管内形成，其形态为两边平行、两端钝圆的长条形圆柱体，长短、粗细取决于形成部位肾小管的直径和条件，也取决于肾小管上皮细胞的状态。

（1）透明管型　无色半透明圆柱形，分单纯透明管型和复合性透明管型。复合性透明管型可含少量颗粒和细胞，但少于管型容积的1/3，参考值为0～1/LP。透明管型偶尔可见于激烈运动后和成人浓缩尿中。病理情况出现于急慢性肾小球肾炎，慢性进行性肾衰竭、急性肾盂肾炎、肾淤血、恶性高血压、肾动脉硬化、肾病综合征等；发热、麻醉、心力衰竭、肾受刺激后可见到。如持续大量出现透明管型，同时可见异常粗大的透明管型和红细胞，表示肾小管上皮细胞有剥落现象，提示肾脏有严重病变。

（2）细胞管型　管型基质中含有细胞，细胞含量超过管型容积的1/3。依照所含细胞类型分为红细胞管型、白细胞管型、肾上皮细胞管型。

①红细胞管型 为管型基质中嵌入红细胞所致。正常情况下，尿中无红细胞管型。病理情况下见到红细胞管型，提示肾小球疾病和肾单位内有出血；可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、肾充血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、肾梗死、肾静脉血栓形成、恶性高血压等，亦可见于狼疮肾炎、亚急性心内膜炎、IgA肾病等。

②白细胞管型 管型中含退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），可单独存在，或与肾上皮细胞管型、红细胞管型并存。正常情况，尿中无白细胞管型。出现白细胞管型，提示肾实质有细菌感染，见于急性肾盂肾炎、肾脓肿、间质性肾炎、急性肾小球肾炎；非感染性炎症的肾病综合征、红斑狼疮肾炎；肾移植排斥反应（可见淋巴细胞管型）。

③肾上皮细胞管型 管型内含肾小管上皮细胞，典型的肾上皮细胞管型呈瓦片状排列，正常尿液中不能见到。肾上皮细胞管型增多，常见于肾小管病变，如急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、子痫、肾淀粉样变性、慢性肾炎晩期、重金属（如镉、汞、铋等）及其他化学物质、药物中毒。肾移植患者，在移植术后3d内，尿液中出现肾小管上皮细胞管型为排异反应的可靠指标之一。

（3）颗粒管型　管型内含大小不等的颗粒物，颗粒含量超过1/3管型的容积，称为颗粒管型。颗粒管型内颗粒来自崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质。按颗粒的粗细又分为粗颗粒管型和细颗粒管型两种，前者管型内充满粗大颗粒，常呈暗褐色；后者含许多微细颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。正常人尿液中无粗颗粒管型。颗粒管型的出现和增多，提示肾脏有实质性病变。可见于脱水、发热，尤其多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病、肾小管硬化症、肾盂肾炎、病毒性疾病、慢性铅中毒、肾移植、急性排斥反应、药物中毒等。在急性肾衰竭多尿早期，可大量出现宽幅的颗粒管型；如此管型出现于慢性肾炎晩期，提示预后不良。

（4）蜡样管型　由细颗粒管型或淀粉样变的细胞衍变而来。正常尿中无蜡样管型。出现蜡样管型提示肾小管有严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、长期无尿和少尿、尿毒症、肾病综合征、肾功能不全、肾淀粉样变性；亦可见于肾小管炎症和变性、肾移植慢性排异反应、重症肝病等。

（5）脂肪管型　由肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解形成。正常尿中无脂肪管型，出现脂肪管型提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性。可见于亚急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、中毒性肾病等，多见于肾病综合征。

（6）宽大管型　由颗粒管型和脂肪管型演变而来。正常尿液中无宽大管型，宽大管型见于重症肾病、急性肾衰竭患者多尿早期、慢性肾炎晚期尿毒症。由于宽大管型常出现于肾衰竭或昏迷患者，又被称为“肾衰管型”或“昏迷管型”。

（7）其他管型和类管型相似物　在某些病理情况下，尿中还可见到一些少见管型和一些类管型物质，如细菌管型、结晶管型、混合管型、黏液丝、圆柱体等。其中混合管型指管型内同时含有不同细胞及其他有形成分。黏液丝呈长线条形，边缘不清楚，末端尖细卷曲，可见于正常尿中，尤其是妇女尿中较多，如大量存在可能是尿道受刺激或有炎症反应。圆柱体又称类管型，形态类似透明管型，但一端尖细，有扭曲或弯曲，常伴透明管型同时出现，见于急性肾炎、肾血循环障碍或肾受刺激。

（8）尿液管型的组成成分及临床意义比较　见表1-17。

四、尿结晶检查

1.尿结晶形成★

食物产生的各种酸性产物与钙、镁、铵等离子结合生成各种无机盐及有机盐，再通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，排入尿中可形成结晶。结晶的形成与尿的pH、温度、结晶物质及其胶体物质浓度和溶解度有关。

2.生理性结晶★★

生理性结晶多源于食物及机体正常的代谢，又称代谢性盐类结晶，一般无临床意义。但当大量持续出现于患者新鲜尿内，可成为尿路结石诊断依据之一。常见生理性结晶有草酸盐结晶、尿酸结晶、尿酸盐结晶、非结晶性尿酸盐、马尿酸结晶、磷酸盐类结晶、碳酸钙结晶、碳酸铵结晶。

（1）草酸钙结晶　草酸钙结晶属正常代谢成分，为无色、方形、闪烁发光的八面体。如在新鲜尿中大量出现此结晶伴随红细胞，患者有肾或膀胱的刺激症状，多为肾或膀胱结石的征兆，尿路结石约90%为草酸钙结晶。

（2）尿酸结晶　尿酸是核蛋白中嘌呤代谢的产物，以尿酸或尿酸盐的形式经尿排出体外。尿酸结晶在尿中呈黄色、暗棕色；形状有三棱形、哑铃形、蝴蝶形及不规则形。多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增高，一般无临床意义。尿中尿酸浓度增高，可产生高尿酸肾病及尿酸结石。高尿酸亦可见于急性痛风症、儿童急性发热、慢性间质性肾炎等。

（3）非结晶性尿酸盐　外观呈黄色的非晶形颗粒状沉淀物。

（4）磷酸盐类结晶　为正常尿成分，来源于食物和机体代谢组织分解，尿液中长期出现时，应注意有磷酸盐结石的可能。

①磷酸钙结晶 常见于弱碱性尿、中性尿，常呈颗粒状、三棱形，结晶可排列成星状或束状。如长期在尿中见到大量磷酸钙结晶，应考虑到甲状旁腺功能亢进症、肾小管性酸中毒，若长期卧床患者应考虑有骨质脱钙。

②磷酸氨镁结晶（三联磷酸盐） 呈方柱状、信封状或羽毛状，无色，有很强的折光性。一般无临床意义。

③非晶型磷酸盐 为白色颗粒状，一般无临床意义。

（5）尿酸铵结晶　呈黄色，不透明，有球状、哑铃形、树根状等形态，常见于在陈旧尿液中，一般无临床意义。如在新鲜尿液见到大量出现，提示膀胱有细菌感染。

3.常见病理性结晶★

尿液出现病理性结晶与各种疾病和某些药物在体内代谢异常有关。常见病理性结晶有胆红素结晶、胱氨酸结晶、酪氨酸结晶、亮氨酸结晶、胆固醇结晶、含铁血黄素、药物结晶。

（1）胆红素结晶　见于各种黄疸、肝癌、肝硬化和有机磷中毒等。此结晶外形为成束的针状或小块状，黄红色，由于氧化，有时可呈非结晶体色素颗粒。

（2）胱氨酸结晶　由蛋白分解而来。正常尿中少见，大量出现多为肾或膀胱结石的征兆。该结晶为无色、六边形，边缘清晰、折光性强的薄片状结晶。

（3）亮氨酸结晶与酪氨酸结晶　亮氨酸结晶与酪氨酸结晶为蛋白分解产物，可见于组织大量坏死的疾病，如急性重型肝炎、急性有机磷中毒、糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等。亮氨酸结晶呈淡黄色、褐色小球形或油滴状，并有密集辐射状条纹，折光性强。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶，成束成团或羽毛状。

（4）胆固醇结晶　可见于膀胱炎、肾盂肾炎或有乳糜尿的患者，偶见于脓尿患者。其外形为缺角的长方形或方形，无色透明，常浮于尿的表面，成薄片状。

（5）含铁血黄素　当体内红细胞大量破坏时，各组织中均可有含铁血黄素沉积，如沉积于肾脏时，随细胞脱落，即可在尿中见到，亚铁氰化钾染色呈阳性反应。

（6）药物结晶　形态多异、呈片状、哑铃形、球形、麦秸束状。

①放射对比剂 如使用碘对比剂、尿路对比剂后尿中出现束状、球状、多形性结晶。

②磺胺类药物结晶 乙酰基磺胺嘧啶（SD）易在酸性尿中形成结晶，磺胺嘧啶结晶为棕黄色、不对称的麦秸束状、球状；磺胺甲基异噁唑结晶为无色透明、长方形、正方形的六面体结晶，似厚玻璃块，厚度大，边缘有折光阴影，散在或集束成“+”“×”形等排列。

五、尿沉渣定量检查

1.方法及评价★

尿沉渣定量检查包括艾迪（Addis）计数法以及1h尿有形成分计数法、尿沉渣计数板法和仪器计数法等。传统的尿沉渣定量计数方法为艾迪计数法，由于该法标本留取时间长，尿有形成分易于溶解破坏，重复性和准确性差，在国内外已很少应用。尿沉渣计数板法易于尿液有形成分检测规范化和标准化管理。仪器计数法是自动化尿液颗粒计数的参考方法。1h尿有形成分计数法留3h尿，无须限制饮食，不必加防腐剂，对有形成分影响小，适用于门诊及住院患者连续检查。制备尿沉渣标本时，取10mL尿离心后弃上清液，所留标本量是0.2mL。取混匀尿沉淀液1滴充入计数池，分别计数10个大方格中的红细胞、白细胞和管型数。计算公式为1h排泄率=（1000×C×V）/10T=33.3CV，其中1000为把1mL转换为1μL；C为计数10大方格的细胞或管型数；V为3h内的总尿量，mL；T为留取标本的时间，3h。

2.参考值★★

1h尿中有形成分计数：成人红细胞，男<30000/h，女<40000/h；白细胞，男<70000/h，女<140000/h。

3.临床意义★★

（1）更准确反映泌尿系统疾病情况。

（2）动态观察、比较肾病变的程度，评价治疗效果和预后。

考题回顾与同步练习

【例1】诊断肾源性血尿的指标是

A.多形性红细胞<80%　B.多形性红细胞>50%　C.均一性红细胞<80%　D.均一性红细胞>80%　E.多形性红细胞>80%

【例2】正常尿液中的白细胞主要是

A.中性粒细胞　B.淋巴细胞　C.嗜酸粒细胞　D.嗜碱粒细胞　E.单核细胞

【例3】离心尿液中每高倍镜视野下白细胞数大于多少为异常

A.1个　B.2个　C.3个　D.4个　E.5个

【例4】闪光细胞主要见于

A.急性肾小球肾炎　B.急性肾盂肾炎　C.膀胱炎　D.尿道炎　E.前列腺炎

【例5】膀胱癌时，尿液中可出现大量

A.扁平上皮细胞　B.复层鳞状细胞　C.小圆上皮细胞　D.变移上皮细胞　E.白细胞

【例6】正常情况下，尿液中最大的上皮细胞是

A.肾小管上皮细胞　B.中层变移上皮细胞　C.底层变移上皮细胞　D.表层变移上皮细胞　E.鳞状上皮细胞

【例7】镜下血尿的概念是指尿液沉渣镜检每高倍镜下红细胞大于

A.1个　B.2个　C.3个　D.4个　E.5个

【例8】尿液中的吞噬细胞主要是

A.中性粒细胞　B.红细胞　C.淋巴细胞　D.上皮细胞　E.单核细胞

【例9】下列哪项不是管型形成的必要条件

A.尿液浓缩，T-H蛋白浓度增高　B.肾小管内环境酸化　C.有供交替使用的肾单位　D.肾小管内环境碱化　E.尿流缓慢

【例10】下列哪种疾病不会出现管型

A.肾小球肾炎　B.肾盂肾炎　C.急性膀胱炎　D.心力衰竭　E.肾病综合征

【例11】正常人尿液中可出现的管型是

A.透明管型　B.蜡样管型　C.脂肪管型　D.细胞管型　E.宽幅管型

【例12】慢性肾炎患者，尿中最常见的管型是

A.颗粒管型　B.透明管型　C.脂肪管型　D.蜡样管型　E.白细胞管型

【例13】尿液中最多见的结石为

A.尿酸结石　B.草酸钙结石　C.磷酸盐结石　D.胱氨酸结石　E.黄嘌呤结石

【例14】尿酸高，主要见于下列哪项疾病

A.风湿性关节炎　B.类风湿关节炎　C.风湿性心脏病　D.痛风　E.Wilson病

【例15】下列哪项尿标本经加热后浑浊可消失

A.脓尿　B.菌尿　C.结晶尿　D.乳糜尿　E.脂肪尿

【例16】膀胱炎患者尿中可见

A.胆红素结晶　B.胆固醇结晶　C.磺胺类结晶　D.尿酸结晶　E.含铁血黄素

【例17】下列哪项属于病理性结晶

A.草酸盐结晶　B.尿酸结晶　C.含铁血黄素　D.马尿酸结晶　E.碳酸铵结晶

参考答案

1.E　2.A　3.E　4.B　5.D　6.E　7.C　8.A　9.D　10.C　11.A　12.A　13.B　14.D　15.C　16.B　17.C