第7节 尿理学检验
考纲要求
①尿量的参考值、临床意义及质量控制；②尿液颜色和透明度的检查原理、方法学评价、参考值及临床意义；③尿比密测定；④尿渗量测定及尿气味的检查。
复习要点
一、尿量
一般指24h内排出体外的尿总量，有时也指每小时排出的尿量。尿量主要取决于肾脏生成尿的能力和肾脏的浓缩与稀释功能。内分泌功能、精神因素、活动量、饮水量、环境温度、药物应用等多种因素可影响尿量。
1.质量控制★
尿量采集必须完全而准确，使用标准量筒测定尿量，精确至1mL。
2.参考值★★
成年人1000～2000mL/24h。儿童按每千克体重计排尿量，为成年人的3～4倍。
3.临床意义★★
（1）多尿 指24h尿总量超过2500mL者。
①生理性多尿 饮水过多或食用含水分高的食物；服用有利尿作用的食品，如咖啡等；使用某些药物，如咖啡因、噻嗪类、脱水药等；静脉输注液体过多，如输用生理盐水、糖盐水或其他液体等；精神紧张、癔症等，均可引起暂时性、精神性多尿。
②病理性多尿 内分泌疾病，如尿崩症，指抗利尿激素（ADH）严重分泌不足或缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感或灵敏度减低（肾源性尿崩症），患者24h尿量可多达5～15L，尿比密常在1.005以下，尿渗透压在50～200mOsm/（kg·H2O），多尿还见于甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等。代谢性疾病，如糖尿病（DM）引起的多尿，主要机制是渗透性利尿所致。肾脏性疾病，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭早期等，肾小管破坏致肾浓缩功能逐渐减退均可引起多尿，肾性多尿常具有昼夜尿量的比例失常，夜尿量增多的特点，即昼夜间尿量比<2∶1。
（2）少尿 尿量<400mL/24h，或每小时尿量持续<17mL（儿童≤0.8mL/kg）患者为少尿。生理性少尿多见于机体缺水或出汗过多，少尿可能在机体出现脱水的临床症状和体征之前。病理性少尿见于急性肾衰竭、慢性肾病等。
①肾前性少尿 由于各种原因造成肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致。如肾缺血，见于各种原因引起的休克、过敏、失血过多、心力衰竭、肾动脉栓塞等；血液浓缩（呕吐、腹泻、大面积烧伤、高热等）；血容量降低（重症肝病、低蛋白血症引起全身水肿）；应激状态（严重创伤）；感染（如败血症）等。
②肾后性少尿 多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起。见于肾或输尿管结石、损伤、肿瘤、结核、尿路先天畸形，以及膀胱功能障碍、前列腺增生症、前列腺癌等。
③肾性少尿 因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。在排除肾前和肾后性少尿后，可考虑肾性少尿。如急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾炎急性发作、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等，此种尿具有高渗特点。慢性疾病所致肾衰竭时，如高血压和糖尿病肾血管硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等，亦可出现少尿，此种尿具有低比重、低渗特点。血红蛋白尿、肌红蛋白尿亦为少尿。
（3）无尿 尿量<100mL/24h。肾受汞等毒性物质损害，常可引起急性肾小管坏死，而突然引起少尿及尿闭。
二、尿颜色和透明度
1.检测原理★
肉眼观察判断尿透明度，可分为清晰透明、轻度浑浊（雾状）、浑浊（云雾状）、明显浑浊4个等级。
2.质量控制★
（1）使用新鲜尿样 尿样放置时间过长，盐类结晶析出、尿胆原转变为尿胆素、细菌增殖和腐败、尿素分解，均可使尿颜色加深、浑浊度增高。
（2）防止污染 尿液被粪便、生殖道分泌物等污染，会使浑浊度增高。
（3）标准统一 统一尿液分析仪、干化学试带或检验人员判断尿液颜色和透明度的标准。
3.参考值★
新鲜尿样呈淡黄色、清晰透明。
4.临床意义★
（1）生理性变化 尿色素、尿胆素（URB）、尿胆原（URO）等影响尿颜色。饮水量大、尿量多则尿色淡；尿量少、饮水少或运动、出汗、水分丢失等则尿色深。服用维生素B2（核黄素）、呋喃唑酮（痢特灵）、小檗碱（黄连素）、牛黄、米帕林（阿的平）使尿呈黄色或深黄色，番泻叶等使尿呈橙色或橙黄色，酚红、芦荟、磺胺类药等使尿呈红色或红褐色。生理性尿浑浊的主要原因是含有较多的盐类，如尿酸盐结晶在浓缩的酸性尿遇冷时，可有淡红色结晶析出，磷酸盐或碳酸盐结晶的尿呈碱性或中性时，可析出灰白色结晶。
（2）病理性变化
①无色 尿无色且伴尿比密增高，可见于糖尿病；如比密低，可见于尿崩症。
②血尿 当每升尿含血量≥1mL时，称为肉眼血尿。尿呈淡红色、洗肉水样，雾状或云雾状，浑浊外观；含血量较多时，尿呈鲜红色、稀血样或混有血凝块。尿经离心沉淀镜检时发现每高倍视野红细胞数>3个，称为镜下血尿。
a.泌尿生殖系统疾病 是引起血尿最常见的原因（约占98%），如肾或尿路结石、结核、肿瘤，各型肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾，肾下垂、肾血管畸形或病变，以及生殖系统炎症、肿瘤、出血（如前列腺炎、肿瘤、输卵管炎、宫颈癌等）。尿三杯试验，如血尿以第一杯为主，多为尿道出血；以第三杯为主，多为膀胱出血；如三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。
b.全身性疾病 包括血液病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肾病综合征出血热、高热、重症上呼吸道感染。结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎等。心血管疾病，如高血压肾病、肾动脉硬化病性心力衰竭、心血管神经症等。内分泌代谢性疾病，如痛风、糖尿病等。
c.泌尿系统邻近器官疾病 如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、宫外孕、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤，但血尿程度多较轻。
d.药物毒副作用 如磺胺类、水杨酸类、抗凝血药、某些抗生素类、环磷酰胺等。
③血红蛋白尿 尿游离血红蛋白>0.3mg/L时，引起尿潜血试验阳性者称为血红蛋白尿。正常人，血浆中血红蛋白含量很低（<50mg/L），且通过与肝脏结合珠蛋白结合后，形成大分子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过。当血管内发生大量溶血时，便形成血红蛋白尿。血红蛋白尿多见于血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蚕豆病、溶血性疾病等。
④肌红蛋白（myoglobin，Mb）尿 正常人尿中含量甚微，故不能从尿中检出。当机体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时，尿Mb检查呈阳性，称为肌红蛋白尿。
⑤胆红素尿 胆红素尿外观呈深黄色，振荡后产生的泡沫亦呈黄色。此点可与正常尿或药物性深黄色尿鉴别，后者尿振荡后泡沫呈乳白色。胆红素尿不宜在空气中久置。胆红素尿可见于阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸。
⑥乳糜尿 乳糜液或淋巴液进入尿中，尿呈乳白色浑浊，称为乳糜尿。乳糜尿产生的机制有二。一是泌尿系淋巴管破裂，多因淋巴循环受阻，从肠道吸收的乳糜液，逆流进入泌尿系统淋巴管，致使淋巴管内压不断增高而破裂，淋巴液进入尿中所致。二是深部淋巴管阻塞，乳糜液不能流入乳糜池，而逆流到泌尿系统淋巴管所致。
临床上常利用乳糜试验进行鉴别，在尿中加入等量的乙醚或氯仿，提取乳糜微粒脂肪小滴，萃取物用脂溶性苏丹Ⅲ染色，镜下可见脂肪颗粒被染成大小不等的橘红色球形小滴，即为阳性。
⑦结晶尿 指盐类结晶从尿中析出并产生沉淀的现象。正常尿液中含有许多晶体物质和非晶体物质，这些物质可因尿液酸碱度、温度改变、代谢紊乱或缺乏抑制晶体沉淀的物质而发生沉淀，形成尿结晶。
a.常见类型 磷酸盐和碳酸盐使尿呈淡灰色、白色浑浊；尿酸盐使尿呈淡粉红色浑浊或沉淀。结晶尿可通过以下方法或试验与脓尿、菌尿予以鉴别。
b.加热法 可用于结晶尿与脓尿、菌尿鉴别，加热后浑浊消失多为结晶尿。产生沉淀可能是脓尿、菌尿。
c.加酸或加碱法 磷酸盐和碳酸盐尿中加入5%～10%乙酸数滴后，浑浊可消失；如同时有气泡产生则多为碳酸盐结晶。
d.镜检 结晶尿镜下可见大量盐类结晶；脓尿、菌尿镜下可见大量脓细胞、白细胞、细菌。
e.蛋白定性 结晶尿蛋白定性为阴性，脓尿、菌尿多为阳性。
f.结晶尿与乳糜尿鉴别 可用乳糜尿试验加以鉴别，脓尿、菌尿为阴性，乳糜尿为阳性。
三、尿比密测定
1.检测原理★
尿在4℃时与同体积纯水重量之比，称为尿比密（specific gravity，SG）。尿中可溶性的固体物质主要为尿素（25%）、肌酐和氯化钠（25%）。美国临床检验标准委员会推荐的尿比密测定的参考方法是折射计法。
2.参考值★★
晨尿或通常饮食条件下SG为1.015～1.025。随机尿，成人SG 1.003～1.035（至少有1次在1.023以上，1次在1.003或以下），新生儿SG 1.002～1.004。
3.临床意义★
（1）高比密尿
①急性肾小球肾炎、急性肾衰竭少尿期。
②肾前性少尿疾病如肝病、心功能不全、周围循环衰竭、高热、脱水以及糖尿病、蛋白尿、使用对比剂等。
（2）低比密尿 尿比密常<1.015时，称低比密尿或低张尿。如尿比密固定在1.010±0.003（与肾小球滤过液比密接近），称为等渗尿或等张尿，提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。常见于以下情况。
①急性肾小管坏死、急性肾衰竭多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病等。
②尿崩症常为低比密尿（SG<1.003），而糖尿病时尿比重增高。尿比密测定有助于多尿时糖尿病与尿崩症的鉴别。
四、尿渗量测定
1.尿渗量的定义★
尿渗量指尿中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关。尿渗量测定，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小。尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，在评价肾脏浓缩和稀释功能上优于尿比密，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。
2.参考值★
尿渗量600～1000mOsm/（kg·H2O）（相当于SG 1.015～1.025）。尿渗量血浆渗量之比为（3.0～4.7）∶1。
3.临床意义★
尿渗量减低见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病变；显著减低见于慢性肾盂肾炎、多囊肾等，慢性间质性肾病患者，尿渗量/血浆渗量比值可明显减低。
五、尿气味
1.正常尿★
新鲜尿具有微弱芳香气味。如尿标本放置时间过久或冷藏时间过长，尿素分解，可出现氨臭味。食用葱、蒜、咖喱、韭菜，饮酒过多或服某些药物可有特殊异味。
2.病理性尿★
新鲜排出的尿即有氨臭味、见于慢性膀胱炎、慢性尿潴留等；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；腐臭味见于泌尿系感染或晩期膀胱癌患者；大蒜臭味见于有机磷中毒者；“老鼠尿”样臭味见于苯丙酮尿症。
考题回顾与同步练习
【例1】“少尿”是指24h尿液总量少于
A.100mL B.200mL C.400mL D.1000mL E.1500mL
【例2】晨尿比密的参考范围是
A.1.005～1.015 B.1.015～1.025 C.1.025～1.035 D.1.035～1.045 E.1.045～1.055
【例3】慢性肾功能衰竭早期主要的尿液变化为
A.脓尿 B.少尿 C.多尿 D.结晶尿 E.血尿
【例4】正常人尿液在气温寒冷时析出沉淀物，原因是尿中含有较多的
A.白细胞 B.红细胞 C.管型 D.蛋白 E.结晶
【例5】正常人尿渗透压一般多在下列哪项范围内
A.100～200mOsm/（kg·H2O） B.300～500mOsm/（kg·H2O） C.1000～2000mOsm/（kg·H2O） D.200～300mOsm/（kg·H2O） E.600～1000mOsm/（kg·H2O）
【例6】24h尿量超过多少为“多尿”
A.1.5L B.2.5L C.3.5L D.2.0L E.3.0L
【例7】下列哪项不属于生理性多尿
A.使用脱水药 B.精神紧张 C.饮水过多 D.尿崩症 E.服用咖啡后引起的多尿
【例8】梗阻性黄疸患者可出现
A.淡黄色尿 B.淡红色尿 C.酱油色尿 D.深黄色尿 E.乳白色尿
【例9】丝虫病患者可出现
A.淡黄色尿 B.淡红色尿 C.酱油色尿 D.深黄色尿 E.乳白色尿
【例10】急性肾小球肾炎患者可出现
A.淡黄色尿 B.淡红色尿 C.酱油色尿 D.深黄色尿 E.乳白色尿
【例11】尿比重降低的临床意义，不正确的是
A.慢性肾小球肾炎 B.肾病综合征 C.肾小管间质性疾病 D.尿崩症 E.肾衰竭
【例12】不会引起低比重尿的疾病是
A.尿崩症 B.蛋白质营养不良 C.糖尿病 D.肾盂肾炎 E.慢性肾小球肾炎
【例13】低比密尿或低张尿是指尿液比密低于
A.1.010 B.1.015 C.1.020 D.1.025 E.1.030
【例14】苯丙酮尿症患者的尿气味是
A.芳香味 B.大蒜味 C.老鼠尿味 D.烂苹果味 E.腐臭味
【例15】慢性膀胱炎尿气味是
A.蒜臭味 B.鼠臭味 C.烂苹果味 D.粪臭味 E.新鲜尿液呈氨臭味
参考答案
1.C 2.B 3.C 4.E 5.E 6.B 7.D 8.D 9.E 10.B 11.B 12.C 13.B 14.C 15.E