23　Pembrolizumab免疫相关毒性引发胰岛素依赖性糖尿病的病例报告1例（内分泌系统）

【附】HANSEN E, SAHASRABUDHE D, SIEVERT L. A case report of insulin-dependent diabetes as immune-related toxicity of Pembrolizumab: presentation, management and outcome[J]. Cancer Immunol Immunother, 2016, 65(6): 765-767.

2016年Hansen Elizabeth等人对Pembrolizumab相关T1DM的表现、治疗及结局进行病例报道及讨论。患者，男性，58岁，恶性黑色素瘤，一线干扰素，二线维罗非尼，三线Pembrolizumab，17周期Pembrolizumab后出现疲乏、多饮、多尿，生化检查：随机血糖水平达到408mg/dL，血清淀粉酶（53U/L）和脂肪酶（91U/L）正常。糖化血红蛋白为9.7%，抗GAD滴度升高（>250U/mL），证实了胰岛素依赖型糖尿病的诊断。因疾病进展停用Pembrolizumab，20天后平均空腹血糖水平和每日胰岛素总需求量分别为153mg/dL（IQR为78.5mg/dL）和39U（IQR为8.75U）。在胰岛素依赖型糖尿病发病后第55天，平均空腹血糖水平和每日总胰岛素需求量分别下降到108mg/dL（IQR为16mg/dL）和23U（IQR为19U）。同时，患者的糖化血红蛋白水平从9.7%下降到7.1%。患者在胰岛素依赖型糖尿病发病后第20、55和81天，通过随机抽取静脉血测得的所有C-肽值均在正常参考范围内（2.4ng/mL、4.1ng/mL、3.5ng/mL），表明内源性胰岛素正在产生。在胰岛素依赖型糖尿病发作后第54天，患者可以停止使用胰岛素。

【精评】一般情况下，胰岛素依赖型糖尿病发作后，C-肽水平随着时间的推移而下降并最终变得无法检测。该患者在停止胰岛素治疗后仍保持正常血糖，且C-肽水平可检测到，这可能表明患者在Pembrolizumab诱导的胰岛素依赖型糖尿病发作后β细胞仍具有功能。一般来说，irAEs都可以使用糖皮质激素来控制并最终使情况得到逆转。然而，胰岛素依赖型糖尿病，目前尚不清楚皮质类固醇的使用是否有益于患者。在这个病例中，选择不使用皮质类固醇是因为用胰岛素对高血糖进行控制是可行的，而且类固醇诱导的高血糖也会给确认患者是否恢复带来困难。

参考文献

MATTHEW A, SMITH –COHN, DAVID GILL, et al. Case report: Pembrolizumab-induced Type 1 diabetes in a patient with metastatic cholangiocarcinoma[J]. Immunotherapy, 2017, 9(10): 797-804.

（倪　军　宋　鹏　张　力）