激素替代治疗

激素替代治疗的发展

20世纪40～50年代期间，广泛认为雌激素能改善更年期症状。到了20世纪70年代，雌激素替代治疗已经被确认为治疗女性更年期的有效医学方法。遗憾的是，长期雌激素替代治疗的后果并没有被充分认识。

这种雌激素替代治疗可诱发子宫内膜癌变，且发病率提高413倍。为了阻止这种趋势，制药厂商及医生都开始建议合用孕激素与雌激素。从此以后，雌激素治疗便成为激素治疗。雌激素与孕激素(或者，更确切的说，黄体酮)的联合使用能够降低子宫内膜癌变的发病率，但同样具有引发其他癌症的危险(本章在后面“激素替代治疗与癌症”会具体讨论)。

激素替代治疗的优点

激素替代治疗具有不可否认的优点：减轻潮热及其他更年期症状，并极大地降低骨质疏松的发病率。除此以外，早期研究显示，使用雌激素可增加引发心血管疾病的危险，但最新研究却证明雌激素具有抗心脏病和窒息的保护作用。饮食、锻炼及生活方式等因素均被证明具有同等效用，且无危险。短期使用激素替代治疗(少于6个月)只能暂时缓解绝经症状，而不是永久性治疗。它只是推延不可避免之症状。长期的激素替代治疗对大多数女性都不合适，因为它的弊大于利。只有一种例外，这就是当患者极易患上骨质疏松症的时候。

由于雌激素和孕激素被证明能最大限度的防止骨质丢失，而且对已有骨质丢失的女性来说，实际上可增加骨量，因此雌激素和孕激素的联合使用要优于雌激素的单独使用。但激素替代治疗不应用于极易患乳腺癌的病人，或者已经患有由雌激素引起的恶化病症，包括乳腺癌、活跃性肝病及一些心血管疾病。对于这些病例，本章所介绍的自然疗法要明显优于激素替代治疗。

激素替代治疗与癌症

激素替代治疗引发癌症是一个非常严重的问题。虽然现有50多项研究在试图查明激素替代治疗引发癌症的发病率，但结果尚未明确。

乳腺癌是激素替代治疗最易引发的一种癌症，也是一种女性常见癌。在美国，9名妇女中就有1人在其一生中会发病乳腺癌。由于雌激素在多数乳腺癌的发病过程中起着决定性的作用，因此多余的雌激素可引发乳腺癌。

有一些实验对使用雌激素的绝经后期女性进行了研究，结果显示乳腺癌发病率有所增加。但当对他们进行集体检查以后，专家们估计，雌激素替代治疗引发乳腺癌的几率在1％到30％。大多数证明雌激素替代治疗与乳腺癌之间有联系的实验是在欧洲国家进行的，并且认为二者之间的联系随着年龄的增长与使用时间的延长而增加。与此形成鲜明对比，在美国只有为数有限的几个实验证明丁激素替代治疗能提高乳腺癌的发病率。对这一差异有几种假定说法，其中包括美国研究人员的偏见及以下事实：由于美国妇女患乳腺癌的危险很大，所以效果难以评估。鉴于现有认识，在清楚激素替代治疗是否会提高乳房癌的发病率之前，女性们最好还是避免使用激素替代治疗，除非是类似于严重的骨质疏松症的病例才可以。

激素替代治疗的其他副作用

“医生桌面参考书”列出了一份激素替代治疗副作用的清单。除了具有引起癌变的危险以外，雌激素和孕激素还能引发胆结石和血块，并在怀孕前4个月内不宜使用。雌激素和孕激素的其他副作用还包括恶心、乳房压痛(类似与月经前综合征的症状)、抑郁、肝功能紊乱、子宫纤维瘤、体液潴留、血糖干扰以及头疼。但这些症状经常与使用含雌激素和孕激素的节育片剂有关。由于使用雌激素和孕激素治疗更年期的剂量以最小有效剂量，远远小于用于口服避孕的剂量，因此，通常这些副作用很少出现在更年期妇女身上。在护士健康研究中一项最新发现的副作用在经过对23000名妇女的评估之后已经确定。使用激素的绝经后期妇女易患成年性哮喘，且发病率是从未使用激素的妇女的两倍以上。研究人员也发现这种效果与剂量有关。这一发现有助于揭开女性成年性哮喘发病率高于男性的迷团。这一发现并不令人震惊，因为在青春期开始，即雌激素含量开始增加之时，女性哮喘病例的激增也能说明这个问题。

激素替代治疗的类型

如果在权衡利弊之后，女性患者仍然选择使用短期激素替代治疗来缓解症状，或者，由于易患骨质疏松症而要求长期使用激素替代治疗。那么非常重要的是，患者应参与选择正确的适合其需要的用药组合及用药剂量。众多专家对最佳方案并没有形成统一的意见。根据现有证据，按照收益风险比来说，联合持续激素替代治疗被认为是最好的一种激素替代治疗方法。如果单独使用雌激素，不用黄体酮，则被称为“连续雌激素治疗”。这种方法本身极易引发子宫内膜癌变，同时也可能引发包括乳腺癌在内的其他癌症。连续使用雌激素可分为持续使用(日用)和周期使用(25天为一周期，中间有36日停用雌激素)。

为降低子宫内膜癌变发病率，雌激素通常与孕激素共同使用。两种激素可周期性使用或持续使用。周期性使用是指从周期的第1天起至第25天服用雌激素，从第15天至第25天加服孕激素。若有出血，则停药36天。换言之，周期性治疗中，90％妇女仍有月经。为防止每月出血，雌激素和孕激素通常每日使用，无间歇。这就是联合持续激素替代治疗。若按建议配方用药(最小有效剂量加2．5毫克醋酸甲羟孕酮)，联合持续激素替代治疗较其他方法有数种优点。

联合持续激素替代治疗优点

避免周期性出血

避免月经前综合征

持续保护子宫内膜防止雌激素引发癌变

更加便利，患者顺应性更强

黄体酮日需量及累积所需数量降低

防止由子宫内膜萎缩引起受孕

延长雌激素和孕激素对骨质完整的协同作用

子宫纤维瘤退化

至于最好的雌激素种类，则天然雌激素要优于合成的。

激素替代治疗中经常使用的雌激素包括：

结合型雌激素(马雌激素，普雷马林)

酯化雌激素

微粉化17β—雌二酮

经皮17β—雌二酮

三雌激素(雌三酮，雌素酮及雌二酮)最常用的是结合型雌激素(从母马尿液中提取的雌激素混合物)，如普雷马林。结合型雌激素在体内经过新陈代谢变成积极的雌激素形式，例如17—β—雌二酮。遗憾的是，在雌激素产生作用之前，肝脏已将大部分雌激素破坏掉。因此要给出相对较多数量的结合性雌激素，且多积极型雌激素，尤其是17—β—雌二酮口服吸收效果较差，但它可通过皮肤吸收。雌激素软膏优于结合型雌激素主要在于它与女性肌体分泌的天然雌激素最为相似，并持续缓慢地将17—β—雌二酮渗入血液中。

含雌激素的软膏比口服雌激素更为安全。软膏可直接涂抹于皮肤上。

大多数自然疗法医师更倾向于使用三雌激素。这种形式是三种主要的天然雌激素综合，它们是：雌三酮、雌素酮、雌二酮。

关于黄体酮的最优形式，人们更倾向于使用天然黄体酮伴其天然衍生物醋酸甲羟孕酮，而非合成物。甲羟孕酮产品主要有安宫黄体酮。