【实训项目3】 裂隙灯显微镜的使用
一、目标
掌握裂隙灯显微镜的使用方法；掌握裂隙灯显微镜在接触镜验配中的应用；掌握裂隙灯检查眼前节每项内容的操作方法；掌握眼前节检查的流程；掌握眼睑、睫毛、泪器、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体的具体观察内容；掌握泪膜破裂时间的检测方法和意义。
二、仪器设备和材料
裂隙灯显微镜、荧光素钠染色条、生理盐水。裂隙灯显微镜的结构和使用方法介绍如下：
（一）裂隙灯显微镜的结构
裂隙灯显微镜由三大部分组成的：照明系统，放大系统，平台和支架，如图2-35所示。
1.照明系统
①光源：灯盖、灯泡（12V、50W卤钨灯）、灯座。
②滤片杆：通光、隔热、减光（滤光）、无赤光和绿色光（绿色光方便观察血管）及钴蓝光（荧光观察）。
③光栏盘：控制裂隙灯的高度（0.2～8.0mm）。
④裂隙灯旋转手柄：可变化裂隙灯的光带（横位、斜位、竖位）。
⑤投射镜：光源经过滤片杆到光栏盘后射出处。
⑥反射镜：可改变光源投向的镜面。
⑦定向中心旋钮：拧松后可左右旋转10°～15°。
⑧前倾扣：按下扣部可以使光线向上射。
⑨裂隙宽窄调节旋钮：可在0～8mm任意选宽度。
⑩导板：滑动前置镜用。
⑪刻度盘：调整角度，可显示显微镜壁与裂隙灯壁之间的夹角的大小。
⑫固定螺丝：固定灯壁和镜壁。
图2-35 裂隙灯显微镜结构
2.放大系统
①目镜：有放大10倍和16倍两种。
②变倍手柄：可调节放大10倍和16倍两种。
③目镜视度调节环：可调整检查者屈光不正。
3.平台
①操纵手柄：可升、降、平移裂隙灯。
②底座固定螺丝：可固定裂隙灯，防止滑动。
4.支架
①额托、颌托调节旋钮。
②固视灯：随检查的需要固定眼球用的。
③外眦线：与眼外眦等高。
5.仪器台
①电源开关。
②裂隙灯照明亮度调节旋钮：调整灯光明亮度的旋钮（L、N、H）。
③仪器台面升降开关。
④移动开关（固定轮）：按下可固定裂隙灯。
6.附件
眼科检查用。
（二）裂隙灯显微镜使用前的准备
①固定仪器。按下固定轮的踏板，固定裂隙灯。
②打开开关（电源）。
③调整卤钨灯。
④插入对焦棒（没有的话对准被检者眉心），对焦至纹理清晰。
⑤调节瞳距，双手分别钮动左右眼镜筒，形成双眼单视。
⑥调节裂隙的宽度、高度。
⑦拔出对焦棒。
（三）裂隙灯显微镜的使用方法
1.弥散照明法
也叫巩膜散照法。
①使用方法：光带放宽，一般照在角膜的周边，反射到角膜上。光线和显微镜之间大约成45°角，裂隙宽度完全打开，用弥散滤色片减少光线刺眼，采用宽照明和均匀光线，可调节放大率，裂隙灯开到最弱，裂隙最宽。
②光源选择：加滤光片。
③观察夹角：45°～60°。
④裂隙宽度：宽大或完全打开。
⑤放大程度：低倍观察到全景。
⑥大体观察及顺序：
a.眼睑 有无结节、红肿、缺损等现象。
b.睑缘 有无红肿、油脂分泌物、鳞屑、溃疡等。
c.睫毛 卫生情况及生长方向，有无倒睫。
d.球结膜 令被检眼水平转动，在视左、视右时充分暴露侧方的球结膜。
e.巩膜和泪阜 有无充血、睑裂斑、异状胬肉等。
f.睑结膜 有无乳头、滤泡、充血、结石、水肿等。
g.泪小点 挤压泪囊，看看是否有脓性分泌物。
h.角膜 有无损伤及新生血管、水肿、疤痕等，检查透明度。
i.角巩膜缘。
j.前房 是否有炎性细胞和渗出沉积物、积血积脓等。
k.虹膜 颜色及纹理。
l.瞳孔 规则性。
m.部分晶状体 透明度。
2.直接焦点照明法
①使用方法：让光带直接打到对焦的部位（直接照明的部位）。观察和照明系统在同一点聚集，照明的角度可以变化，但是照明仍然和观察系统有共同的焦点。
②光源选择：通光。
③观察夹角：45°。
④裂隙宽度：1.5～2.0mm。
⑤放大程度：低至高倍。
⑥投照亮度：中至高。
⑦观察内容：角膜局部照明，有无角膜瘢痕、基质条纹异物、角膜炎、划伤、溃疡、点状角膜炎、滤泡等。
（四）滤光片和附件的作用
①过滤照明：用于检查泪膜、眼睛染色、RGP镜片配适评估。
②钴蓝色光：最有价值的滤色照明方法是钴蓝色照明，结合黄色滤色片，观察角膜的荧光素图和模压角膜接触镜配适。因为滤片使得光线变暗，荧光素显示水平低，这是滤片技术的缺点。
③无刺光（绿色）：中和光线强度，使用白光或白光不用滤色片，用高倍放大率可见上皮损伤和基质生长。
（五）各种疾病病变的大致情况
①结膜慢性充血：血管纹理模糊难辨，结膜表面粗糙不平，乳头肥大、滤泡增生，眼睛很红等。
②滤泡：淋巴细胞里面有浆液，像水泡一样的物质。
③乳头：肉状物，细小的隆起，上皮增生。
④疤痕：愈合后形成的痕迹。
⑤结膜的结石：睑板腺排泄不畅，日久钙化后形成。
⑥翼状胬肉：因球结膜肥厚后形成的，风沙大、日照强容易引起，呈三角形，可以随着角膜转动而转动，严重时影响视力。
三、步骤
（一）翻眼睑和泪膜评估
1.翻上眼睑方法
（1）单手翻转法 嘱被检者向下看，检查者拇指放在被检眼上睑中央近睑缘处，食指放在上睑中央相当于眉弓下凹陷处，两指挟住相应部位的皮肤向前下方轻拉，然后用食指轻压睑板上缘，拇指同时将上睑皮肤向上捻转，上睑即被翻转，露出上睑结膜。此法只用一只手操作，简便而较易，如图2-36所示。
（2）双手翻转法 以拇、食指挟住被检眼上睑近睑缘处皮肤，向前轻拉，捻转，另一手持玻璃棒或棉签横置于睑板上缘，向下压迫，上睑即被翻转，如图2-37所示。
图2-36 单手上睑翻转法
图2-37 双手上睑翻转法
2.泪膜评估
泪膜由外至内分为：①脂质层：由睑板腺体分泌；②水样层：主要由泪腺和副泪腺分泌；③黏蛋白层：主要由结膜杯状细胞分泌。泪膜对维持眼表面的健康十分重要。
（1）泪膜破裂时间（break-up time，BUT）把1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目2～3次，裂隙灯蓝光下检查。令被检者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛，如图2-38所示。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。BUT<10s为泪膜不稳定。
（2）泪液分泌实验（Schirmer测试）用5mm×35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时泪液湿润的长度，湿润长度<5mm为阳性。结果<10mm/5min为低分泌，<5mm/5min为干眼。
图2-38 泪膜破裂
（二）分组练习操作
（1）每2～3位同学一组，使用裂隙灯检查眼前节。
（2）在检查过程中，要求按照眼睑—睑缘-睫毛-睑/球结膜-角巩膜缘-角膜-泪膜-前房-虹膜-晶状体的顺序检查。
（3）练习上眼睑翻转法和泪膜的评估。
（4）记录检查眼睛基本情况。
（5）按要求填写实验操作记录。
四、操作结果记录
根据裂隙灯显微镜检查结果填写表2-3。
表2-3 裂隙灯显微镜检查记录表
五、注意事项
（1）注意健康眼前节正确描述。
（2）注意泪膜破裂时间的正确操作方法。
（3）理解眼前节健康检查的重要性。