【实训项目2】 问诊
一、目标
掌握问诊的基本内容、问诊的目的和作用；掌握问诊每项内容的意义；掌握问诊的流程和方法。
二、步骤
（一）问诊流程和基本内容
（1）基本情况 姓名、年龄、职业、环境、卫生习惯等。
（2）配镜的目的 主观意愿配戴或被动的配戴（职业需求、屈光因素）。
（3）相关病史采集
①全身情况：糖尿病、过敏症、关节炎、妊娠等。
②眼部情况：各种结膜炎、角膜病、接触镜过敏、干眼等。
③药物的使用情况：全身性药物（利尿剂、避孕药、镇定药）。
④眼部用药情况：药膏、药水。
（4）戴镜历史 若有戴镜经历，注意询问镜片的种类和屈光度、镜片的品牌、戴镜期间有无出现眼痛、眼痒等不适，镜片的配戴周期，有无过夜配戴，护理液品牌等。
（二）问诊方法与技巧
（1）问诊是医师通过对患者或有关人员的询问而获取病史资料的过程，病史的完整性和正确性对验配接触镜有很大影响，因此问诊是每个医师必须掌握的基本功。
（2）采集病史是医生验配接触镜的第一步，问诊开始，医生应该主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护患者隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。一般从礼节性的交谈开始，可先做自我介绍，讲明自己的职责。使用恰当的语言或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离。
（3）尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，适当引导。切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测取代患者的亲身感受。
（4）问诊两项目之间使用过渡语言。即向患者说明将要讨论的新话题及其理由，使患者不会困惑你为什么要改变话题，为什么要询问这些情况。如果过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。
（5）根据情况采用不同类型的提问。避免诱导性提问或暗示性提问、责难性提问、连续提问。
（6）注意问诊的系统性和目的性，每一部分结束时进行归纳小结。
（7）避免医学术语。与患者交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。
（8）仪表、礼节和友善举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候要尽量微笑或赞许点头示意。问诊时记录要尽量简单、快捷，不要埋头记录，不顾及与患者必要的视线接触。交谈时采用前倾姿势以表示注意倾听。
（9）适当运用评价、赞扬与鼓励，促使患者与医生的合作。关心患者有无经济和精神上支持。
（10）了解患者的期望、就诊目的和要求。
（三）示范与问诊案例记录
（1）老师随机选取一名学生进行问诊示范。
（2）同学们分组进行问诊练习，注意问诊的方法与技巧，保证问诊的全面性、系统性和准确性。
（3）问诊练习结束后，随机抽查两组同学进行问诊，检测问诊效果。
（4）老师进行总结并指出问题。
（5）交换实验对象进行问诊，将问诊内容按示例表2-1填入操作记录表2-2里。
表2-1 问诊记录示例
续表
三、操作记录结果（表2-2）
表2-2 问诊记录
四、注意事项
（1）注意问诊的规范性和系统性。
（2）注意问诊的全面性，并且理解问诊的目的。