第四匹马：药物治疗
什么情况下需要使用药物
对于所有的糖尿病患者来说，都需要饮食疗法，并根据个人情况进行运动疗法，同时根据血糖控制情况决定是否用药。即便用药的患者，也要坚持饮食和运动疗法。
1型糖尿病患者什么时候用药
1型糖尿病一经发现就应该使用胰岛素治疗，因为1型糖尿病患者体内的胰岛素量不足，只有补充相应数量的外源性胰岛素才能控制病情。
2型糖尿病患者什么时候用药
被诊断为2型糖尿病的患者，病情较轻的可以先单纯饮食控制和运动治疗，大约有20%的2型糖尿病患者可以使血糖得到良好控制。如果4～6周后控糖效果不明显，则要根据不同的情况开始药物治疗。
当饮食、运动治疗后空腹血糖仍≥7.0毫摩/升或餐后2小时血糖≥10.0毫摩/升时，开始口服降糖药。
病情严重的2型糖尿病患者应及时给予胰岛素治疗。妊娠糖尿病患者为了避开致畸风险，安全有效的方法是遵医嘱使用胰岛素治疗。
2型糖尿病并发症患者什么时候用药
糖尿病急性并发症患者一般需要直接进行胰岛素治疗。对于慢性并发症患者，应根据病情的不同采取不同的方法，并积极治疗并发症。
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所有的糖尿病患者都需要药物治疗吗
用药与否要根据具体病情而定，饮食和运动是糖尿病控制的两大基础措施，对于病情轻者，可以先进行为期一个月的饮食控制和运动调养，如果能使血糖控制在满意范围，可以暂时不用药。如果病情较重或饮食、运动控制后不见成效，则需要药物干预。但事实证明，很多轻度糖尿病患者是可以通过饮食、运动治疗将血糖控制住的。
口服降糖药和胰岛素如何抉择
糖尿病的降糖药物治疗主要包括口服降糖药和胰岛素两种，前文也说过了，1型糖尿病患者必须并且终身使用胰岛素治疗，2型糖尿病在饮食、运动的基础上，以口服降糖药为主要选择，但是如果血糖控制不达标也必须使用胰岛素治疗。此外，病程较长的、伴有其他严重疾病的以及糖尿病妊娠者也必须使用胰岛素。
用药时要注意什么
降糖药的使用是因人而异的，降糖药不同于其他药物，不同患者的病情不同、胰岛素抵抗的程度也不同，使用药物的种类、剂量也不同，因此糖尿病患者要根据自己的病情，在专科医生的指导下用药，千万不要随意滥用药物，更不能擅自减量或加量，否则会因用量不当而影响疗效。此外，还应了解以下用药注意事项：
1.使用药物前一定要阅读说明书，了解药物排泄的途径和禁忌证。
2.进食量准确、生活规律是调整降糖药的前提。
3.不进餐时不用降糖药，进餐量少时降糖药的量要减量，但最好规律进餐、用药。
4.降糖药要从小剂量开始使用。
5.做好糖尿病监测记录，以便于调整药物治疗。
6.少数糖尿病患者开始服用某一种降糖药时效果良好，但服用一段时间后效果就不那么理想了，这是因为患者对药物产生了耐受性。在这种情况下，应改服其他降糖药。
7.服药期间，如同时服用磺胺药、阿司匹林、抗甲状腺药物单胺氧化酶抑制剂等，均应减少降糖药的剂量，因为它们能增强降糖药的作用，易引起低血糖，甚至会发生低血糖休克。
8.糖尿病患者用药后不可突然中断，否则会使接近稳定的病情恶化，甚至会出现酮症酸中毒。
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牢记药物的通用名
治疗糖尿病的药物特别多，同一种药物的商品名也经常有很多个，但通用名（也就是化学名）只有一个，比如口服降糖药格列本脲，商品名有优降糖、乙磺己脲、达安宁等多个名字，所以记住药物的通用名就能避免很多烦恼。
常用的口服降糖药速查
因为目前还没有哪一种药物能够完全根治糖尿病，所以治疗糖尿病并没有最好的药品，只有最适合某一个人的药品。所谓“最适合的药品”，就是说，对这个患者的治疗对路，因为糖尿病是一种终身性的疾病，所以同时又要考虑经济问题。治疗糖尿病，必须要因人施治、个体化治疗、防治结合、综合达标。
续表
降糖药什么时候服用效果最好
降糖药的服用时间和服用的方法对治疗的效果有很大的影响，按照不同药品的特点选择合适的时间服用对维持血糖水平具有重要的意义。
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联合用药
对于2型糖尿病患者，如果单一使用口服降糖药治疗一段时间后，效果不明显，可以采用2种不同作用的口服降糖药合用的方法，如果还不能有效控制血糖，也可以采用胰岛素+1～2种口服降糖药联合治疗的方案。
体重正常的2型糖尿病患者怎么用药
2型糖尿病患者，不论年龄等因素，都需要终身进行饮食控制和运动治疗，如果单纯的饮食、运动控制无法将血糖控制到满意的程度，那么需要药物干预，以下就是根据血糖情况而进行药物治疗的方案。
超重、肥胖的2型糖尿病患者怎么用药
超重、肥胖的2型糖尿病患者，也要以饮食为基本治疗原则，然后根据情况调整用药。
胰岛素是治疗糖尿病的最佳武器
胰岛素在糖尿病治疗中占有重要地位，是由人体胰岛β细胞分泌的一种激素，主要作用是促进蛋白质和脂肪合成，同时降低血糖，能够起到很多有利作用。对于1型糖尿病患者来说，胰岛素是用于维持生命和控制血糖的必须药物，2型糖尿病患者在饮食和运动控制不佳的情况下，也需要胰岛素的介入来减少急慢性并发症的危险，也是治疗2型糖尿病的有力武器。
哪些人需要使用胰岛素
糖尿病患者都存在不同程度的胰岛素缺乏，有的是绝对缺乏，有的是相对缺乏。以下是使用胰岛素的适应证：
1.糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。
2.各种继发性糖尿病（如胰腺切除、肢端肥大症、皮质醇增多症等）患者。
3.1型糖尿病患者存在胰岛素绝对缺乏。
4.2型糖尿病患者口服降糖药失效或初诊时血糖过高（尤其是空腹血糖大于11.1毫摩/升的患者）。
5.2型糖尿病患者出现急性并发症或严重慢性并发症。
6.2型糖尿病患者在应激情况下，如严重感染，中等以上手术、创伤等。
胰岛素控制血糖的能力最强，1型糖尿病和妊娠糖尿病患者只有使用胰岛素才能控制血糖，2型糖尿病患者在口服药物控糖不佳的情况下也应采用胰岛素治疗。
肥胖的糖尿病患者不宜过早使用胰岛素
对于肥胖、高胰岛素血症的糖尿病患者，或者存在胰岛素抵抗的2型糖尿性患者，一般不宜过早进行胰岛素治疗。
尤其是肥胖者，采用胰岛素治疗前必须有很好的饮食、运动治疗措施为基础，否则应用胰岛素后会使进食的食物被组织储存而增加体重，加重胰岛素抵抗对体内血管病变的影响，加重各脏器的负担，使血糖更难控制。
但是对于上述人群，如果出现严重外伤、手术或重症感染时则必须使用胰岛素治疗。
怎样避免使用胰岛素后的发胖现象
胰岛素是体内唯一可降低血糖的激素，但某些患者使用后有体重增加的现象。第一个原因是胰岛素有促进脂肪合成的作用。第二个原因是由吃得多、消耗得少造成的。比如某些患者采用胰岛素治疗后放松了饮食与运动治疗，从而导致体重增加。因此，糖友在重视降糖效果的同时，决不可忽视体重的管理。
特别提示
胰岛素的治疗方案要根据病型、血糖控制情况、并发症情况、口服降糖药情况等综合制定，是非常个体化的，也因个人的经济条件等而不同。根据胰岛素的分泌情况，可以分为基础胰岛素治疗方案和强化胰岛素治疗方案两种。
常用胰岛素有哪些类型
胰岛素制剂有很多种类，根据胰岛素作用起效的快慢、持续时间的长短，胰岛素制剂可以分为六大类。
怎样估算胰岛素的初始用量
在饮食与运动量固定的情况下，或者掌握了一定规律的情况下，由医生确定每次注射胰岛素的剂量是最好的。一般刚开始使用胰岛素的时候，应使用短效胰岛素，并且要从小剂量开始使用，每2～3天根据血糖情况逐步调整胰岛素用量。
单独使用中效胰岛素时，应该在早餐前30～60分钟注射，也可以睡前使用，以更好地控制血糖。使用中效、长效胰岛素主要控制空腹血糖。
全天胰岛素用量＞40单位时，无论短效还是长效，一定要分次注射。
那么初始剂量怎么确定？在饮食与运动相对固定的情况下，可以根据以下的方法进行推算。
按空腹血糖估算
每日胰岛素用量（单位）=[空腹血糖（毫摩/升）×18-100]×10×体重（千克）×0.6÷1000÷2
100为血糖正常值（70毫克/分升）；
×18为毫摩/升转换为毫克/分升；
×10换算每升体液中高于正常血糖量；
×0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖毫克换算为克；
÷2是2克血糖使用1单位胰岛素。
为避免低血糖，一般实际用量为估计用量的1/2～1/3。
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胰岛素的使用要突出个体化
体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
胰岛素的使用要强调个体化原则，要根据患者的糖尿病类型、血糖升高的程度、病程、年龄、有无并发症、是否存在应激状态等综合考虑，决定使用胰岛素的类型、治疗方案以及胰岛素的起始剂量和调整速度等。
按24小时尿糖估算
病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1单位胰岛素。
按体重计算
血糖高，病情重，每日应按0.5～0.8单位/千克体重；病情轻的可以按照0.4～0.5单位/千克体重；病情重，应激状态，胰岛素每日用量不应超过1.0单位/千克体重。
按4次尿糖估算
无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4单位胰岛素。
如何调整三餐前的胰岛素用量
胰岛素应该在每日三餐前注射，以早餐前最多、晚餐前次之、午餐前最少的用量来分配。
因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，所以胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2～4小时，因此午餐前用量最小；多数患者睡前不再用胰岛素，至次日早晨再用，所以晚餐前又比午餐前要用量大。如果睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
此外，应根据空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2小时血糖以及睡前血糖的变化进行调整，每次增减2～4单位为宜，2～3天调整一次，但是有急慢性并发症、应激状态等特殊情况时要缩短调整周期。
调整胰岛素剂量时，最好不要三餐前的剂量同时调整，应该选择餐后血糖高的一餐进行调整，如果三餐前血糖均高，应该增加早、晚餐前的胰岛素用量。
如何根据血糖情况调整胰岛素用量
降糖药的应用与患者的饮食密切相关，如果未能进餐的情况下使用降糖药会引起低血糖，如果进餐量减少而降糖药的剂量不变，也容易引起低血糖。当主食摄入量不足的时候，要减少降糖药剂量，主食量恢复正常后，降糖药剂量恢复即可。
胰岛素的注射部位
注射胰岛素需要在特定的部位进行，并且注射的部位不同，吸收的效果也不同。从吸收率看，腹部吸收最好，其次是上臂外侧、臀部、大腿外侧。
腹部：是注射胰岛素最佳部位，最容易进行自我注射，同时也是胰岛素吸收最快的部位，但是要注意不要在距离肚脐三指宽（约5厘米）以外的区域注射。
上臂：上臂宜选外侧皮肤（不宜选内侧皮肤），皮下层较薄，必须捏起皮肤注射，不方便自我注射，可由家人或医护人员协助注射。
大腿：大腿较适合进行自我注射，皮下层很薄，注射时需要捏起皮肤，皮下组织的胰岛素吸收率为70%，吸收速度慢。需要注意的是，大腿内侧分布着较多的血管和神经，不宜注射。
臀部：臀部的皮下层最厚，吸收率低、吸收速度慢，可注射中长效胰岛素。消瘦的成年人和儿童，经常以此作为注射部位。
胰岛素的注射部位要经常变换
皮下注射胰岛素时，一个注射区域最多可以连续注射2周，2周之后就要换位置。而且这1～2周内也要在同一注射区域内更换不同的注射点。如果长期在同一个部位注射，容易引起局部皮下组织吸收能下降，影响胰岛素的吸收和利用。
怎样注射胰岛素
注射胰岛素要使用专用注射器，主要有使用胰岛素注射器、胰岛素笔和胰岛素泵三种方法。以下以胰岛素笔为例，介绍一下注射的注意事项。
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胰岛素治疗方案
胰岛素的替代治疗：基本或完全依靠外源性胰岛素替代来维持血糖代谢，主要适用1型糖尿病。
胰岛素补充治疗：通过补充胰岛素使血糖得到良好控制，主要适用2型糖尿病。
胰岛素强化治疗：指在饮食和运动的基础上，通过每天注射3～4次不同剂型的胰岛素而控制血糖。
如何避免因注射胰岛素引起的病菌感染
注射胰岛素时需要使用注射器刺入皮肤，操作时要加以注意，以防病菌进入人体，引起感染。
为避免感染，要保持皮肤清洁，用75%的酒精擦拭皮肤，不能使用碘酒等含碘的消毒剂。消毒时要从中心向四周擦拭，皮肤洁净度不够的时候，可以消毒两遍以上。同时不要用未消毒的手或其他物品触碰已消毒过的皮肤区域。
如何应对注射胰岛素引起的低血糖反应
胰岛素治疗过程中，低血糖是最常见的不良反应，但是不必慌张，只要掌握了相应的方法，万一发生低血糖也能积极应对。
糖尿病患者本人以及患者家属要及时采取救治措施。首先要明确的是，注射胰岛素期间也需要按时进餐，以防低血糖发生。一旦发生低血糖，应及时加餐，进食含糖食物或者喝糖水，如果不能缓解，可以静脉注射50%的葡萄糖注射液20～40毫升。
如果低血糖经过加餐已经缓解，下次进餐时仍然需要注射胰岛素，可以适当减少胰岛素用量，并注意监测血糖水平。
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使用胰岛素会形成依赖吗？
胰岛素治疗只是一种方法，一旦血糖降到合理的范围内，就可用口服降糖药治疗。而适时的外源性胰岛素补充，有时还可以使胰岛得到休息，休整以后，也可让患者自身的胰岛继续发挥作用。