■哮证（哮喘）案

案1

吴某，女，45岁。初诊时间：1982年3月3日。

主诉：胸闷气喘数年。

诊查：患者素有哮喘宿疾，多年未愈，遇寒发作，咳嗽痰稀，气喘胸闷，夜难平卧，动则尤甚，纳差，唇绀，舌暗，苔白，脉濡滑。

中医诊断：哮证(冷哮)。

西医诊断：哮喘。

辨证分析：患者以咳嗽、气喘、胸闷为主要症状，结合舌苔、脉象可诊断为哮喘之冷哮证。喘促日久伤肺损肾，痰浊蕴伏于上，脾肾亏虚于下，肺实于上故痰多、咳喘；气机不利故胸闷；肾虚于下故动则气喘尤甚；脾困于中故纳差；痰饮上壅故夜难平卧；舌暗、苔白、脉濡滑均为冷哮之象。

治则治法：宣肺化痰，温阳平喘。

处方：杏仁10g，苏子10g，橘红6g，姜半夏10g，百部10g，茯苓10g，沉香曲8g，炙桂枝5g，炒白术5g，五味子5g，潼蒺藜10g，干姜2g，红枣5枚。4剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

二诊：哮喘较平，咳痰减轻，纳食好转，舌暗，苔薄白，脉濡滑。拟宣肺化痰，温阳纳肾。

处方：杏仁10g，苏子10g，橘红5g，姜半夏10g，百部10g，茯苓10g，沉香曲8g，炙桂枝5g，潼蒺藜10g，炒白术6g，五味子5g，补骨脂10g，红枣5枚。5剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

三诊：哮喘已平，唯感气短，动则加剧，舌暗，唇紫，脉虚数。拟运阳化饮，纳肾平喘。

处方：茯苓10g，炙桂枝6g，炒白术6g，干姜3g，五味子5g，补骨脂10g，潼蒺藜10g，淮山药12g，菟丝子10g，太子参12g，姜半夏10g，百部10g，佛手片9g。5剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

随访：药后喘平，能做家务。

【按语】本例患者喘促日久伤肺损肾，痰浊蕴伏于上，脾肾亏虚于下，为虚实夹杂之证。其咳喘、胸闷、痰多为肺实于上，病久动则气喘尤甚乃肾虚于下，纳差乃脾困于中，夜难平卧为痰饮上壅所致。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”故用杏仁、苏子、百部宣肺气之实以化痰祛邪，用沉香曲、五味子、潼蒺藜降气纳肾以平喘，用半夏、红枣健脾燥湿以祛脾困之湿；更用苓桂术甘汤以温阳化饮助祛肺壅痰饮，并有健脾化湿之功。9剂则哮喘平，虚象露，后加纳肾之药而愈。

案2

蒋某，男，79岁。初诊时间：1982年10月7日。

主诉：胸闷咳嗽数日。

诊查：患者年老，素有痰饮哮喘，近日咳痰不畅，胸闷，喘息短气，小便不利，面浮肢肿，面白无华，血红蛋白(Hb) 35g/L，舌淡，苔白腻，脉虚细。

中医诊断：哮证(虚哮)。

西医诊断：哮喘。

辨证分析：老年元阳衰微，病久脾肾阳虚，阳虚水泛，上凌心肺，则喘咳日久；肾处下焦，为真阴真阳之寓所，气化之功力，肾气足则水液得以气化，气化不足，膀胱州都失职，故小便不利，泛溢四肢；阳衰气虚，故短气，面白无华；舌淡、苔白腻、脉虚细均为虚哮之象。

治则治法：温阳化饮，益气平喘。

处方：炙桂枝6g，淡附片(先煎)6g，生黄芪10g，茯苓12g，苍白术各6g，姜衣5g，当归10g，潼蒺藜10g，橘红5g，远志5g，厚朴6g。4剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

二诊：浮肿消退，痰嗽减轻，纳食转佳，小便清长，气急唯动时出现，舌淡暗，苔腻，脉细。再拟扶脾温阳，益气纳肾。

处方：党参12g，黄芪12g，炒白术6g，淮山药12g，当归12g，淡附片6g(先煎)，桂枝6g，潼蒺藜10g，白蒺藜10g，五味子5g，远志5g，菟丝子12g，炒谷芽12g，炒麦芽12g。10剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

随访：药后诸症消失，血红蛋白(Hb)70g/L。

【按语】老年元阳衰微，病久脾肾阳虚，阳虚水泛，上凌心肺，则喘咳日久；膀胱州都失职，小便不利，泛溢四肢故诸症现焉；阳衰气虚不足以息。肾处下焦，为真阴真阳之寓所，气化之功力，肾气足则水液得以气化，心肺免于侵袭，喘促无以复萌，故用真武汤温肾行水，加菟丝子、五味子、潼蒺藜、白蒺藜纳气于肾；远志一味，祛痰开窍并镇静宁心；当归补血；厚朴、苍术、白术、谷芽、麦芽健脾和胃燥湿。脾肾强健，痰饮自消，喘息渐平。