第二节 中国医改的试点实践

针对公立医院长期存在的问题，党和国家开始考虑并实施“把国家带回来”（bringing the state back in）的新医改方案，[8]以国家主义的途径来推动社会发展，体现社会政策公益、公平、多元、整合的属性。[9]不过，医改是一个世界性难题，其中公立医院改革更是难中之难。中国公立医院改革政策的设计与实施是一个渐进的过程，即“走一步，看一步”“摸着石头过河”。在相继出台的一系列公立医院改革政策文件中，“试点”成为一个高频词。

在政府层面，2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），明确提出要推进公立医院改革试点。2010年2月，原卫生部等5部门联合印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），提出“2010年开始推进公立医院改革试点工作”；各省、自治区、直辖市分别选择1～2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。2010年2月23日，原卫生部、国务院医改办确定广东省深圳市等16个城市为首批公立医院改革国家联系试点城市。[10]2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号），同期原卫生部、财政部、国务院医改办在全国确定了第一批311个试点县，县级公立医院综合改革试点正式启动。2014年4月，原国家卫生计生委、财政部、国务院医改办确定天津市等17个城市为第二批公立医院改革国家联系试点城市，试点城市总数达到34个。2015年5月8日，原国家卫生计生委、财政部、国务院医改办联合确定辽宁省本溪市等66个城市为第三批公立医院改革国家联系试点城市。2016年，全国公立医院综合改革试点城市扩大到200个。在2017年9月30日前，全国全面推开城市公立医院综合改革。

在公立医院层面，2017年7月25日，国务院办公厅出台了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），以期持续深化公立医院改革。各地相继出台了自己的方案，但推进工作进展缓慢。1年半之后，国家只能继续采用试点的方式尝试在部分医院推进建立健全现代医院管理制度。2018年12月20日，国家卫生健康委等6部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，在全国范围内选取148家医院作为建立健全现代医院管理制度的试点医院。2019年1月16日，国家卫生健康委在北京召开建立健全现代医院管理制度试点启动会。参照国家做法，各地也相继遴选了本地的试点医院、召开启动会，开始新的探索。

从2009年新医改启动以来，政府对医疗卫生的投入呈爆发式增长，增速连年超过20%，至2018年各级政府已经累计投入近10万亿元。尽管中国政府出台了有史以来最密集的卫生政策，但在缺乏外部条件和配套措施保障的背景下，很多政策的执行效果往往与初衷“大相径庭”。背负沉重债务包袱的公立医院仍然在逐利的路子上奔跑，基层服务能力仍亟待提升，政策设计的可操作性差，改革的技术和管理支撑不够，“四梁”中的公共卫生体系改革迟迟未见动静等都在制约卫生治理体系的体制机制改革发挥作用。基层综合改革、全民医保的成果有可能被改革滞后的公立医院吞噬，前期的改革成效面临考验。一些医改政策出台，往往被地方政府广为宣传，迎合上级政府的胃口，似乎仅仅依靠这些措施就可以解决“看病难”“看病贵”的问题。这些政策把民众的期待值高高举起，却轻轻放下，群众获得感低。几次过后，民众自然也就不再相信改革措施了。尽管个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.40%下降到2015年的29.97%，但个人绝对卫生支出总额却从2008年的5875.86亿元上升至2015年的12164.13亿元，较2008年上涨了107.01%。[11]不仅仅是民众，政府对医院承诺的财政补偿大多不到位，作为“主力军”的医务人员慢慢地也就变成“阻力军”了。可以说，这些情况反映的不仅是卫生健康服务系统的问题，而且涉及更大的制度背景，是整个国家卫生治理体系和治理能力的问题。

随着中国经济增长速度放缓，且地方政府债务进入偿还高峰期，公共财政对医保的投入力度能否保持之前的增速值得商榷，如不及时控制医疗费用、消除冲突，最终必将危及医保基金安全，既无法保障医疗卫生服务的公益性、可及性，也无法实现此轮新医改预设的2020年目标。由于新医改整体推进成效不显著，加上目标实现的期限日益逼近，中央最高决策层有迫切的政策创新的焦虑。

目前，医改已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。党和国家对医改工作部署提速发力，顶层设计日趋完善。改革逐步由打好基础转向提升质量，由形成框架转向制度建设，由单项突破转向综合推进。然而，改革往往“牵一发而动全身”且开始触及一些较深层次的利益纠葛。正因为卫生政策调整、创新超越了一般的医学范畴，不仅是社会问题，而且可能是国家安全问题，所以，抛开成败、不论功过，站在10年这个具有特殊意义的时间节点上，我们不妨换个角度，尝试回头找找答案，10年新医改，到底发生了什么？政策是如何产生，如何传播扩散开来的？我们可以从政治学、行政管理、公共政策和心理学的角度重新思考，从集体行动的角度深度切入，从决策管理的角度展开研究，从政策学习和制度变迁的角度科学阐释。通过系统研究典型公立医院改革试点的经验，总结公立医院改革的趋势、剖析政策影响、提炼历史经验，厘清卫生政策的发展脉络，对于变革中国卫生政策和制度格局，甚至提升社会领域的国家治理能力具有重要借鉴意义。

[1] 岳经纶：《社会政策与“社会中国”》，北京：社会科学文献出版社，2014。

[2] 王绍光：《从经济政策到社会政策：中国公共政策格局的历史性转变》，载岳经纶、郭巍青主编《中国公共政策评论》（第1卷），上海：上海人民出版社，2007。

[3] 李卫平：《公立医院的体制改革与治理》，《江苏社会科学》2006年第5期。

[4] 詹积富：《我所经历的三明医改》，载福建省政协文史和学习委员会编《亲历福建改革开放四十年》，福州：福建人民出版社，2018。

[5] 葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》，北京：中国发展出版社，2007。

[6] WHO，UNAIDS.The World Health Report-health 2010.Health Systems：Improving Performance，Geneva.2010.

[7] 岳经纶：《为健康投资——公立医院改革的社会政策学思考》，载岳经纶、朱亚鹏主编《中国公共政策评论》（第12卷），北京：商务印书馆，2017。

[8] 岳经纶：《新医改方案：把国家带回来》，《南方都市报》2009年4月11日。

[9] 李迎生、张瑞凯、乜琪：《公益·公平·多元·整合：“新医改”的社会政策内涵》，《江海学刊》2009年第5期。

[10] 2011年6月28日，北京市被确定为国家联系指导的第17个公立医院改革试点城市。

[11] 根据历年《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国财政统计年鉴》数据整理。