第二章 研究目的与研究方法

第一节 研究目的

医改是全面深化改革的重要内容，也是重大民生工程。医改的基本目标是解决医疗资源的有限性和卫生健康需要的近乎无限性之间的矛盾，提升人民的健康福祉，助力美好生活需要的实现。自2009年新一轮医改启动以来，中国政府对卫生治理体系中的医疗、医保、医药等领域进行了一系列改革，在提高医疗保障水平、扩大公立医院改革覆盖面、巩固完善基层运行新机制、鼓励社会办医等方面取得了突破性进展。但是，随着深化医改进入深水区和攻坚期，体制机制矛盾更加突出，改革协调联动性需进一步加强，新的机制建设需进一步加快，经济新常态和群众卫生健康服务需要不断提升，对公立医院改革发展提出了更高的要求。“十二五”以来，中国政府将公立医院改革作为重中之重，深化医改逐步转向系统配套、全面推进。

自新医改启动以来，按照“走一步，看一步”“摸着石头过河”的行动指引，公立医院改革的政策设计与实施开始了一个新的渐进过程。在相继出台的一系列公立医院改革政策文件中，“试点”成为一个高频词。在国家政策的鼓励和指引下，全国各地都结合自身实际情况，如火如荼地开展公立医院综合改革，涌现出一些具有参考价值的经验和做法，特别是“三明模式”“深圳模式”等。目前，全国的医改已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。公立医院改革对各个部门、各个地区乃至民间组织等各类利益相关者的协作、互动的要求更高，改革往往“牵一发而动全身”且开始触及一些较深层次的利益纠葛。因此，公立医院改革更加迫切需要深刻总结以往试点做法，特别是对那些已经证明“成功”并实现政策扩散的试点政策加以肯定和升华，同时还要继续从实际出发，借鉴国际国内有益经验，解决深层次的、制约改革发展的体制、机制和结构性问题，以保障实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

典型引路、引领示范是医改向纵深推进的重要路径。2017年6月4日，在全国深化医改经验推广会暨2017中国卫生发展高峰论坛上，原国务院医改办发布了35项深化医改重大典型经验。原国务院医改办监察专员姚建红表示，这些重大典型经验是围绕5项基本医疗卫生制度建设的关键环节，坚持改革方向正确、路径清晰、机制创新、措施扎实、成效显著的原则，从各地医改实践中遴选出来的。[1]在这35个医改样板中，福建、广东两省各有5个项目入选，是入选项目最多的两个省份，共占全国接近1/3的比重。两省的主要改革经验均写入中央组织部《贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想 在改革发展稳定中攻坚克难案例》丛书。从2016年以来，福建省连续三年在公立医院综合改革效果评价考核中位于全国前列。连续两任分管医改的副总理刘延东、孙春兰多次到福建调研，肯定福建医改的示范作用和成效。同样地，广东省医改经验得到国家卫生健康委党组的充分肯定，国家连续三年在广东省召开新闻发布会介绍综合医改经验，且召开现场会，三年内四次在国家年度卫生健康大会或深化医改电视电话会议上做经验介绍。广东的改革经验甚至成为全国卫生健康领域唯一的典型案例写入全国干部培训教材——《改善民生与社会治理》。可以说，两省堪称中国新医改的典型、“样本”。当然，福建、广东两省的主要经验大多源于三明和深圳。比如，在两省各自入选的5个医改样板中，各有4个源于两市。在深圳市，罗湖医疗集团内落地“三个共同体”、成立公立医院管理中心、创新财政投入机制、推动监管方式标准化信息化4项经验得到全国推广；在三明市，“三医联动”构建运行新机制、实行药品流通“两票制”、省属医院管委会“大集权”、成立医保管理委员会（后2项源于三明）4项典型经验上榜。

应该说，中国政府具有很强的政策创新能力。事实上，30多年来，不仅中央政府政策措施频出，各级地方政府也为卫生体制改革进行了多方位、多角度探索，在实践中积累了极为丰富的经验，也涌现出不少成功的试点经验，创造了神木、子长、宿迁等诸多典型试点模式。然而，这些试点模式往往都是“昙花一现”，几乎没有一个试点样本可以较好地推广到其他地方，即便是这些试点的邻近城市。而医改经验已得到全国性推广的“三明模式”和“深圳模式”似乎有些“南辕北辙”。那中国医改未来的路，究竟是“三明模式”，还是“深圳模式”，或者其他的路呢？因此，需要检讨试点政策的得失及其背后的成因，探究建立卫生治理体系和提升治理能力的有效途径，实现在有限卫生投入基础上最有效率、最公平的卫生健康服务供给。这是一项具有重要性和紧迫性的工作。尽管政策评估有重要的理论和实际意义，但目前的政策评估还存在诸多问题，例如，研究思路比较传统，缺乏实地调查研究，第一手的研究资料不足，特别是没有深入政府“内部”进行细致观察，没有考虑到卫生治理体系内部各专业的特殊性，缺乏整体、全面、系统、全方位的研究。完整的社会政策过程包括政策制定、政策实施和政策评估。从中国社会政策改革的过程来看，中国比较注重政策的制定，而忽视政策的有效实施，也不重视政策效果的评估。更不要说，以往中国政府没有适时地对新社会政策和项目的执行效果进行定期的评估。[2]

因此，本书的核心研究任务是，通过实证分析国家公立医院综合改革国家级示范城市三明、深圳两市公立医院改革的现状与存在问题，研究两地公立医院改革中的政策创新与政策扩散，探讨试点政策的影响因素。通过对医改政策进行严谨的科学评价，增进对中国医改过程，尤其是公立医院改革的深入了解和认识，并在此基础上提出进一步改革的对策与建议，从而为推进公立医院改革提供政策参考。本书以三明、深圳两市为研究现场，通过实证的方法，比较分析试点政策的实施效果。

本书的研究目的是，通过解析公立医院改革的试点实践，规范和完善公立医院改革评估体系，引导和倒逼地方政府不断提升卫生健康服务的水平，为民众提供更优质的卫生健康服务，让全社会更好地分享公立医院改革工作所带来的实惠。

具体而言，本书的研究目的包括以下三个部分。

首先，构建公立医院改革理论框架。以公立医院改革试点的实践为基础，厘清医疗、医保、医药各领域中政府和市场所扮演的角色及承担的责任，探索“三医联动”机制，进而尝试构建医改的理论架构。

其次，全面了解三明、深圳两市、县（区）公立医院改革试点的具体做法和进展情况，以及改革试点过程中存在的困难与问题。发掘市、县（区）级层面乃至省级层面不同地区公立医院改革试点的创新之处，解析典型案例，为公立医院综合改革积累经验，为完善政策提供客观依据。

最后，分析公立医院改革试点政策的动力机制和内在逻辑，归纳总结各地试点改革的经验，为进一步推进公立医院改革工作提供参考。