第一章 研究背景

第一节 中国卫生健康制度变迁

由于地域辽阔，城乡和区域间发展不平衡，再加上户籍制度的分割，我国包括卫生健康领域在内的社会政策存在地方化的特色，导致各地社会保障具体制度和实际福利水平存在明显的差异。不仅从全国层面看，存在城乡之间、地区之间、劳动力市场内部与劳动力市场外部的差异，而且这种差异也在城市或区县层面得以小规模的复制。改革开放以后，随着中央政府在社会保障和社会福利中角色的弱化甚至退出，以及地方社会政策创新的强化，各地社会保障制度安排和福利水平的差距进一步拉大，福利的地方化趋势更加明显。由于国家弱化了福利提供的责任，那些没有能力从市场中购买福利服务，也得不到社会组织帮助的人，基本服务和需要不能得到有效满足。[1]

进入21世纪，改革中累积起来的一系列社会问题，如城乡、区域、经济社会发展不平衡，以及与社会发展和民生密切相关的就业、社会保障、收入分配、教育、医疗、住房等问题日益突出，迫使政府进行政策范式调整，中国公共政策格局开始由经济政策向社会政策转型。[2]以卫生健康领域为例，2003年的“非典”（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）事件后，中国政府开始加大对卫生健康领域的投入力度，回归政府主导实施的医疗改革，推动卫生健康服务去商品化。2009年，中国政府启动新医改，承诺在3年内投入8500亿元。从那以来，政府对卫生健康领域的投入呈爆发式增长，增速连年超过20%，至2018年各级政府已经累计投入近10万亿元。

2009年深化医药卫生体制改革启动以来，特别是党的十八大以来，政府主导的医改全面推进，并且取得了阶段性成效。但是，医改与民众的期盼相比还有不小差距。尽管中国政府增加了卫生投入，基本实现了全民医保，但“看病难”“看病贵”的问题还没有从根本上得到解决，民众的卫生健康需要和医疗服务供给不平衡、不充分的矛盾依然存在，医改进入了深水区、攻坚期。政府巨大投入与民众获得感之间的落差，令如何评价新医改的成效成为不可回避的理论和现实问题。改革现有卫生治理体系，促成医疗、医保、医药“三医联动”的良性协调改革，特别是强化健康领域供给侧结构性改革已经迫在眉睫。

从卫生健康服务供给方来看，目前，在中国卫生健康服务市场上，尽管民营医疗机构发展迅速，但是公立医院一直占据统治地位。公立医院是非营利性医疗机构，承担政府的部分社会职能。因此，公立医院的布局是否合理、运行是否畅顺，医生所提供的服务是否良好、诊疗行为是否规范，卫生健康服务收费是否合理，直接关系到民众的生命健康和就医感受。但是，长期以来，由于政府投入不足、医生激励机制扭曲等多方面的原因，公立医院“以药养医”的局面无法得到根本扭转，医患矛盾十分尖锐。因此，公立医院改革一直被视为中国医改的“硬骨头”。尽管从20世纪90年代以来，政府不断探索公立医院改革，不同地区尝试了各种改革实践，取得了一定效果，但也存在较大争议。

自20世纪90年代初开始，国际上公立医院都走上了放权的改革之路，并主要采取了自主化（autonomous）和法人化（corporatised）的改革形式。[3]在中国，随着社会主义市场经济体制改革的推进和深化，政府也加快了对卫生健康服务领域的“去公益性”和“去福利性”的改革步伐。回过头看，这一阶段中国卫生治理体系的改革过分推崇“效率优先”模式，不仅损害了公平，而且损害了社会整体效率。市场化的改革导向造成了卫生资源的极大浪费，使卫生健康服务供给效率在低位徘徊，也造成了卫生健康领域严重的不公平。这种不公平影响到社会成员最基本卫生健康服务需要的满足，也带来了贫困、民众不满情绪增加、群体间关系紧张等一系列社会问题。“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治不了……”[4]2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织共同发布了研究报告——《中国医疗卫生体制改革》，认为中国医改困局的形成，是近20年来卫生健康服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，与政府对卫生健康事业的主导不足、拨款不足有关。所以，核心问题在于强化政府责任。[5]世界卫生组织也认为，卫生健康领域改革应由政府主导，通过改革卫生治理体系的管理、服务提供、筹资和资源配置等，改善卫生健康服务的效率、公平、质量和可持续性。[6]

随着国民经济的发展和人民生活水平的提升，个人社会服务的需要不断增加，需要社会政策做出及时的回应。各级政府都有提供公共福利的责任。公立医院要挣钱，既吃财政又吃医保，是个无底洞；医保基金要控费，防止收不抵支；医药行业要赚钱，不断抬高药价；老百姓想省钱，总是埋怨看病贵；而政府呢，则不想多花钱。当然，这些年财政投入比以往多多了，但一些政府领导还有“不想出钱”的想法，主要是与其对医疗、健康的认识有关。实际上这是一个政府治理的问题，涉及政府在健康中的责任、理念、角色和职能问题。[7]卫生健康领域的社会性日趋凸显，改革的协同性、系统性要求提高。卫生治理体系存在的问题无法仅仅通过卫生系统自身改革加以解决。公立医院改革对各个部门、各个地区乃至社会组织等各类利益相关者的协作、互动的要求更高，改革往往“牵一发而动全身”且触及一些较深层次的利益纠葛。公立医院改革涉及多方利益相关者的博弈，是基本制度环境设定框架下的制度变迁。

从外部宏观管理角度来看，公立医院运行管理主要存在以下问题。一是各管理机构职能交叉、条块分割，难以形成监管合力。公立医院运行管理涉及卫生、财政、发改、人社、医保、编办、物价、药品等多个部门。由于这些部门均在公立医院运行监管中拥有一定的话语权，且不同部门的权责划分并不十分明晰，监管主体碎片化（fragmentation），政府监管缺位、越位和监管不力等现象时有发生。各部门监管职能分散、工作重心不一，不同的部门往往侧重于监管医院的某一方面，相互之间沟通困难，医院运行监管效率低。二是医院缺乏部分经营自主权，如人事管理、岗位设置、内部分配、运营管理等法人自主权均未落实。三是政府监管不足，对医院和院长考核不足。四是所有者职责落实不到位，补偿机制不健全。五是政府对民办非营利性医院的监管乏力，主要体现在对民办非营利性医院的审批权和监管权不匹配等。

从内部微观管理角度来看，公立医院运行主要存在以下问题：一是在组织管理方面，缺乏法人实体，产权属性与管理体制存在矛盾，行政型治理模式未形成有效的约束和激励机制，导致缺乏科学的决策机制和监督机制、院长权责不匹配和不明晰；二是在战略管理方面，公立医院的公益性与生产性不协调，逐利倾向明显；三是在人力管理方面，计划经济时期的人事制度导致医护人员效率低下，职工缺乏竞争力，缺乏人员评价机制；四是在绩效管理方面，工资分配制度落后，缺乏内部激励约束机制和合理补偿机制；五是在财务管理方面，内部控制薄弱，缺乏规范的内部审计制度。