第五章 手术选择

对某些疾病而言，手术是主要的甚至是决定性的治疗方法。因此，外科医师在手术前要做到心中有数，如对手术耐受力（安全性）的估计、手术分类、切口选择及围手术期的处理等，都要有充分的准备。围手术期的处理本教材有专章论述，不再述及。

第一节 手术耐受力（安全性）的估计

从病人全身情况入手，特别是大手术、耐受力差的病人，应着重了解可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心血管系统、血液系统、呼吸系统、肝肾功能、中枢神经系统以及营养、代谢和免疫状况等，参照必要的化验及特殊检查的结果，综合判断其功能，再根据手术的种类和性质，对病人的手术耐受力作出正确的估计。

通常将手术耐受力分为以下四级。

一级：手术耐受力良好。病人健康状况良好，病情较局限，对全身无影响或影响很小，其他主要器官也无足以影响功能的器质性病变。这类病人经过手术前一般准备后即可施行既定的手术。

二级：手术耐受力较好。病人健康状况较好，虽然病变对全身有一定影响，但是容易纠正，或其他重要器官有早期器质性病变，但仍处于功能代偿阶段。这一类病人经过一般及针对性准备后，对手术耐受力无大影响。

三级：手术耐受力较差。病人全身情况较差，或为老年、婴幼儿，或病变对全身有明显影响，或其他主要器官已发生早期失代偿性功能障碍的器质性病变。这一类病人经过一段时间积极准备后，多能耐受一般大手术。

四级：手术耐受力很差。病人全身情况很差，病变已对全身发生严重影响，或合并一个以上的重要器官失代偿的严重器质性病变，需进行内科治疗，经积极准备后，方可施行较大手术。但是，手术危险性仍较一般病人大。必要时可分期手术，先作简单、急需的手术，待全身情况改善后，再施行彻底手术。更严重的病人，随时有死亡的可能，手术异常危险。

第二节 手术分类

每个病人的全身情况不同，病情有轻重缓急之分，手术范围有大小之别，手术方式又受多种因素制约。一般而言，大手术损伤程度大、范围广，对手术前准备及手术后处理要求高；而小手术即使病人全身情况差，进行一般准备和处理也能度过手术创伤。但是，手术创伤的程度也不能简单地依手术范围来划分，如全喉切除术，其范围虽不如根治乳房切除术广泛，但给病人所造成的损伤程度并不亚于后者。

外科手术分类方法很多，也很复杂，有些至今意见尚不一致，现将常用的分类归纳如表5-1。

表5-1手术分类

一、根据对手术实施时间的要求分类

1．急救手术 又称紧急手术，是指病情危急，必须立刻施行，才能挽救病人生命的手术。如心搏骤停病人的开胸挤压术，严重窒息（破伤风、呼吸道灼伤等）病人的气管切开术，大出血病人的止血术等。

2．急症手术 病情发展很快，严重威胁病人生命，必须在最短时间内完成必要的术前准备，迅速施行手术者。急症手术常用于某些创伤和外科急腹症的治疗。如外伤性脾破裂、肝破裂、绞窄性肠梗阻、化脓性阑尾炎、十二指肠溃疡急性穿孔等。

3．限期手术 病人病情允许术前有适当的准备时间，但有一定限度，在尽快完成并较充分的准备后，及早手术者。如各种恶性肿瘤的根治手术。

4．择期手术 病人病情允许手术前有较充分的时间做准备，以达到手术所要求的基本要求或标准体质条件，选择最佳时机施行手术者，称择期手术。最佳手术时机的确定，是要根据病人的诊断，手术部位，范围和大小，病人的机体状况，手术对病人的影响和危险性，以及充分准备所必需的时间等因素来综合考虑的。

二、根据手术无菌程度和术中有无污染分类

1．无菌手术 手术部位皮肤、病变及其周围组织无感染，手术全过程是在无菌条件下进行的手术称无菌手术。如腹股沟斜疝修补术、甲状腺肿瘤切除术等。无菌手术切口感染率极低，一般均能达到甲级愈合。

2．污染手术 又称沾染手术，指手术部位或手术过程的某个阶段有被细菌污染可能的手术。根据污染的程度，还可分为：①轻度污染手术，如胃大部分切除术。②重度污染手术，如阑尾炎急性穿孔的阑尾切除术等。对污染手术，若能认真做好术前准备和术后处理，术中严格遵循无菌原则，手术切口仍可能达到甲级愈合。

3．感染手术 在已经发生感染或化脓的病变部位施行的手术称感染手术，常需做引流。如脓肿切开引流术。

三、根据手术治疗作用分类

1．根治术 主要是对治疗恶性肿瘤的手术而言。手术切除原发恶性肿瘤病灶，并包括其周围一定范围的正常组织和引流区的区域淋巴结等。切除彻底、远期效果好。如乳癌根治术、胃癌根治术等。能否施行此手术，主要取决于病人的病情和医疗条件。

2．改良根治术 对根治术改良后的手术方法，称改良根治术。其特点是：既彻底切除原发恶性肿瘤病灶，又适当缩小或扩大手术切除范围。缩小手术切除范围，保留某些正常组织、器官，可减少手术创伤，有利于病人术后康复和保留某些功能，提高了术后生活质量。但术后需采用综合治疗，效果良好。

3．姑息性手术 这是对晚期或已有远处转移的恶性肿瘤病人常施行的一种手术方法。手术的目的只是为了减轻症状、缓解病痛，供给营养，延长生命。

四、根据手术治疗全过程完成的时限分类

1．一期手术 凡是手术治疗全过程一次完成者，称一期手术。

2．二期手术 根据病变性质、手术方式及目的和病人对手术的耐受性等因素，整个手术治疗过程需分两次完成者，称二期手术。如左侧结肠癌并发急性肠梗阻，病人全身情况差，需要先在梗阻部位近侧作横结肠造瘘术，待病人情况改善，肠道经过充分准备后，再行根治性手术。

3．多期手术 手术治疗全过程需要3次或3次以上方能完成者，称多期手术。如阴茎再造术需分四期才能完成。

五、根据对机体损伤程度分类

1．开放手术 传统的手术方式，机体创伤相对较大，但操作余地大。如开放胆囊切除术，脾切除术等。

2．微创手术 较开放手术对机体的创伤相对较小。如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜卵巢囊肿剥离术、输尿管镜取石术等。

六、根据手术方式的特征分类

此种分类又有不同的名称，临床上常用的如下。

1．切开术 主要是指对空腔脏器的切开手术，结束时仍需缝合。如膀胱切开取石术等。少数手术切开后不予缝合，亦称切开术，如脓肿切开引流术。

2．切断术 将组织切断不予缝合的手术称切断术。如治疗先天性幽门肥厚施行的幽门环肌切断术等。

3．切除术 将组织或（和）器官的病变切除，以及为了达到某种手术目的切除部分非病变组织或器官的手术，称切除术。如肾切除术、胆囊切除术等。

4．摘除术 通常是对某种腺体、小的良性肿瘤或血栓、死骨的摘出手术而言。如胸腺摘除术、死骨摘除术等。

5．结扎术 目前常用于对某些组织或器官结扎的手术而言。如输精管结扎术、疝囊高位结扎术等。

6．吻合术 将两个空腔脏器之间缝合，形成一个永久性通道的手术称吻合术。如胃肠吻合术、血管吻合术等。有的吻合术，尚需表明吻合形式，如断端吻合术，端侧吻合术和空肠“Y”形吻合术（Roux-en-Y吻合术）等。

7．造口术（造瘘术）将空腔脏器一部分做成开口于腹壁的瘘口的手术称造口术。如胆囊造口术就是将胆囊底部开口做在腹壁上。它可以是临时性的，也可以是永久性的。

8．引流术 应用手术或插管技术，将体腔、器官或组织腔洞中的内容物（如积气、血、脓或胆汁、胃肠道液体及其他液体等），通畅地引流出来的方法。按引流方式，可分为：①外引流术：如胸腔闭式引流术、腹腔引流术、手术切口内安置的负压引流以及经皮穿刺胆道插管引流术等。②内引流术：如为引流胆汁而施行的胆管空肠吻合术等。

9．复位术 应用手法或手术，恢复或基本恢复组织、器官的正常解剖位置，从而使伤病得到治愈的方法。如关节脱位的复位术和剖腹施行肠套叠复位术等。

10．分流术（短路术、旁路术）将两个不同系统的血管（动脉与静脉、静脉与静脉、动脉与动脉）作吻合，使血液由压力高的一侧流入压力低的一侧，从而使前者压力降低或者是为缺血组织、器官供血的手术。由于血流可经较直接的径路流入另一系统，故又有短路术、旁路术之称。治疗门静脉高压症的分流术是医疗中最常见的一种分流术式。

11．清除术（廓清术、清扫术）清除术是恶性肿瘤根治术的一个重要部分，不单独应用。在行根治术切除原发病灶的同时，有时还必须将受累区域的淋巴结彻底清除，其彻底程度形同廓清或清扫，故有廓清术或清扫术之称。可区分为选择性清除术和预防性清除术。

12．移植术 将人体正常的组织、器官游离或带血管移到另一部位，或从某一个体移到另一个体，以达到治疗疾病的手术。按照移植组织或器官的生物学差异，可区分为自体组织移植、同种异体组织移植和异种（动物）组织移植。如肾移植术、肝脏移植术、游离皮瓣移植术、肌腱移植术和植骨术等。

13．修补术 利用病变附近正常坚韧的肌腱、韧带、腱膜等组织或人工制造物，修补先天性或后天性组织缺损或组织薄弱区称修补术。如溃疡病穿孔修补术、疝修补术和脊膜膨出修补术等。

14．融合术 将关节软骨和部分骨组织切除，使其融为一体，达到稳定地固定于功能位的手术。按照融合的方式，可分为关节内融合、关节外融合或者是关节内、外同时融合。依照融合部位又有相应的名称，如膝关节融合术、三关节融合术和脊柱融合术等。

15．置换术 将生物或非生物材料制成的组织、器官代用品，植入体内，以替代或基本替代因损伤或病变而失去功能的组织、器官，使其功能康复的手术称置换术。如全髋关节置换术、心脏瓣膜置换术等。

16．断肢（指）再植术 将因创伤而断离的肢（指）体再植的手术称断肢（指）再植术。

17．探查术 对诊断未确立的急、慢性病人，非手术治疗无效而又有明确手术适应证时，可施行手术探查，以达到明确诊断。如剖腹探查术。

18．截肢术、关节离断术 为了治疗的需要，将肢体从某个部位截除的手术称截肢术；从关节处断离的手术称关节离断术。

第三节 常用腹部切口

腹腔内的各种手术，大都是经过由腹前壁切口进入腹腔的。腹部切口的方式很多，常用的归纳起来有以下五类：纵切口（直切口）、横切口、斜切口、复杂切口、胸膜联合切口（图5-1）。

图5-1常用腹部切口

一、纵切口（直切口）

是腹部切口最常见的一种。

（一）腹正中切口

在上腹部自剑突至脐；在下腹部自脐至耻骨；在脐中部一半在脐上、一半在脐下、中间向左绕过脐的切口。

此切口的优点如下。

1．进入腹腔、关闭腹腔都较快。

2．显露好，通过本切口可检查半个腹腔。

3．对血管神经损伤少，操作方便。

缺点是：切口通过白线，血运差，愈合后的瘢痕较弱，由于腹外侧肌的收缩，瘢痕易被牵张而发生腹壁切口疝。

手术步骤

（1）皮肤切口 以上腹正中切口为例，自剑突下方至脐上方纵行切口，需延长时，常在脐左侧绕过。切皮时，术者用左手拇指、食指在切口上端轻轻向上按压，右手持刀，一次切开皮肤（图5-2-a），再切开皮下组织，结扎或电凝止血后用小敷布覆盖皮肤，保护切口。

（2）切开白线 白线是坚韧的腱膜，可先用刀在中部切一小口，再用组织剪向上、下延长剪开（图5-2-b）。由于白线深层是含有丰富血管的腹膜外脂肪组织，故切开时应予小心。在靠近剑突时，常有几对腹壁上动脉的小分支延至中线，需结扎止血。

（3）推开腹膜外脂肪 如系胆道、十二指肠、胰头部手术，需向左推开腹膜外脂肪，在肝圆韧带右侧切开腹膜；如系胃、脾手术，则需向右推，在肝圆韧带左侧切开腹膜。

（4）切开腹膜 术者先用有齿镊夹住腹膜，向上提起，助手随即用弯止血钳在有齿镊对侧将腹膜夹住提起，然后术者放松一下有齿镊，再重新夹住腹膜提起；用右手拇指、食指在镊和钳中间提起的腹膜处触摸是否夹住腹内脏器，如证实没有时，可切开腹膜（图5-2-c）。

腹膜切开一小口后，术者用一把弯止血钳夹住对侧腹膜，助手用另一把弯止血钳夹住术者一侧腹膜后提起，术者用长镊夹一块盐水纱布塞入切口上方的腹腔内，将腹膜与腹腔内脏器隔开，再在长镊或手指保护下剪开腹膜（图5-2-d）。

切口下的腹膜也可用刀切开，但应注意保护腹内脏器，防止误伤（图5-2-e）。腹膜切口应与皮肤切口等长。

（5）缝合 在缝合腹膜前，应先清点纱布、器械，确定无误后始能关腹。

腹腔内如有污染、积液、渗血时，要充分吸引，放置引流物。

缝合腹膜时，先用弯止血钳每3～4cm一把夹住腹膜两缘，上、下角各夹一把，自上角开始用4号丝线间断腹膜缝合（图5-2-f）。注意不要缝住腹内脏器或打结时挤住。打结后缝线可先不剪断，令助手提起，待全部将腹膜缝毕，一并剪除。在切口上、下角，须将止血钳所夹的一块腹膜分别扎于上、下两端的缝线内（图5-2-g）。继之用4号（或7号）丝线间断缝合白线，间距为1cm左右（图5-2-h）。用纱布覆盖皮肤切口，酒精重新消毒切口两侧皮肤。最后用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。皮下组织缝合应缝在浅筋膜深层（Scarpa筋膜），间距为2cm。皮肤间距为1.5cm左右。有污染的切口可于皮下放置皮片引流。

如作下腹正中切口，在切开和缝合时，注意保护膀胱和脐侧韧带。

图5-2上腹部正中切口

（二）正中旁切口

这种切口可在上、下腹部左侧或右侧施行，急症剖腹探查时常用，便于上、下延长扩大。在右上腹多用于胃、十二指肠、胆囊和胆道以及胰腺手术；在左侧多用于胃癌、高位胃溃疡、脾切除等手术；下腹部旁正中切口主要用于盲肠、盆腔器官及结肠下段的手术。

切口位于正中线旁1～2cm，除腹直肌前后鞘的腱膜纤维被切断外，对肌肉和神经均无损伤，缝合后腹直肌正介于前后鞘切开线之间，既有保护作用，又能耐受腹内压力，所以愈合最好。但须注意此切口靠近腹壁的供应血管，操作时应尽量避免损伤。

手术步骤

（1）皮肤切口：在腹正中线旁2cm处纵行切开皮肤及皮下组织（胖人可稍向外侧些）。

（2）切开腹直肌前鞘：按皮肤切口方向切开腹直肌前鞘（图5-3-a），再将深部的腹直肌从前鞘内侧分离，在腱划附着较紧处用刀锐性分离（图5-3-b）。此处常遇到血管，应予结扎。而后将腹直肌向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。

（3）切开腹膜：将腹直肌后鞘和腹膜用有齿镊及止血钳交替提起，证实未夹住内脏后即可切开，进入腹腔（图5-3-c），进行腹腔内操作。

（4）缝合：用4号（或7号）丝线间断缝合腹膜和腹直肌后鞘，再用4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，重新消毒切口两侧皮肤后，用细丝线缝合皮下浅筋膜和皮肤。

图5-3正中旁切口

（三）经腹直肌切口

切口位于腹直肌内、外缘中间，距中线旁3～4cm。该切口的优点是操作简易、迅速，易于向上、下延长，缝合方便。缺点是切断了肌鞘纤维，在创口未愈合前不能耐受腹内压；常损伤肋间神经和供应血管，造成术后腹直肌内侧部分萎缩，影响腹壁的强度。

切开皮肤后，沿切口方向切开腹直肌前鞘，再用刀背钝性纵行分开腹直肌（图5-4）。腱划处先用止血钳夹住，再切断结扎，尽量减少不必要的出血。向两侧拉开腹直肌纤维后，再按正中切口方法切开腹膜。缝合时腹膜与腹直肌后鞘一起缝合，然后再用丝线缝合腹直肌前鞘、皮下筋膜层和皮肤。

图5-4经腹直肌切口

二、横切口

由于横切口有很多优点，近年来应用大有增多之势。

横切口有下列优点。

1．切断神经少，影响功能小，发生切口裂开或切口疝等并发症机会减少。

2．横切口边缘易于缝合，肠管不会突出切口。

3．术后切口张力小，不怕病人咳嗽，肺部并发症也较少。

横切口的缺点是：比较费时，病变位置不能肯定时，横切口不能提供良好的显露和探查。

上腹部横切口可行胰腺和胃部手术，下腹部横切口则常用于妇科盆腔手术。上、下腹部横切口可向下或上呈弧形弯曲，以适应肋缘和骨盆的解剖形状。扩大显露。切断腹直肌时应边切断、边止血结扎，这样可防止大块钳夹肌肉组织，避免结扎后发生缺血坏死。上腹部横切口需结扎切断肝圆韧带，方能进入腹腔（图5-5）。

图5-5上腹部横切口

三、斜切口

（一）肋缘下斜切口

右侧肋缘下斜切口（Kocher切口），常用于胆道系统、膈下脓肿和肝脓肿的手术；左侧则可用于脾脏手术。这种切口较适用于肋弓较宽的病人，或曾做过多次纵行切口的病人；但对腹壁脂肪较厚的病人，常因显露不够满意而不常应用。

手术步骤

沿肋缘下2～3cm与肋缘平行切开，自剑突下向外侧缘伸延，根据手术需要决定长度，一般切至腹直肌鞘内侧缘。

切开皮肤后，分离浅筋膜。在切口内侧先切开腹直肌前鞘，再由内向外切断腹直肌，注意边切断边结扎肌肉的血管。有时切口外侧需切断一部分腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。最后将腹直肌后鞘和腹膜一并切开（图5-6）。术后逐层缝合。

图5-6肋缘下斜切口

（二）右下腹斜切口

右下腹斜切口，又称Mc Burney氏切口，是阑尾切除术常用的切口。在脐和髂前上棘连线外、中1/3交界处作与连线垂直的切口，切口的1/3在连线上方，2/3在其下方。一般成人长5～6cm。如手术中需要扩大显露，可将切口向上或向下延长。

手术步骤

（1）切开皮肤：切开皮肤和浅筋膜，结扎出血点，推开浅筋膜，显露深层的腹外斜肌腱膜。

（2）剪开腹外斜肌腱膜：先用刀沿肌纤维方向将腱膜切一小口，再用剪刀向上、下剪开，其长度与皮肤切口相同（图5-7-a）。

（3）拉开腹内斜肌与腹横肌：用刀沿腹内斜肌肌膜切一小口，术者和第一助手各持弯止血钳插入肌纤维中，相互交叉并向深处垂直分离至腹膜外，再伸入两把小直角拉钩，与腹内斜肌纤维呈垂直方向用力拉开，扩大分离口，显露腹膜（图5-7-b）。髂腹下神经常在这一部位的腹内斜肌和腹横肌之间斜向下内走行，注意避免损伤。

（4）切开腹膜：术者和助手交替用有齿镊和止血钳提起腹膜，触摸无内脏夹住后，用刀将腹膜切一小口，分别钳夹提起两侧切缘，放入纱布保护内脏，再剪开腹膜，进入腹腔（图5-7-c）腹膜的切口可略小于皮肤切口。

（5）缝合：用4号丝线间断缝合腹膜（图5-7-d）。用4号丝线间断缝合腹横肌和腹内斜肌3～4针，再用4号丝线间断缝合腹外肌腱膜，最后用丝线缝合皮下组织和皮肤。

图5-7右下腹斜切口

四、复杂切口

（一）左上腹横斜切口

此切口适用于脾切除术。

手术步骤

自第8肋间肋缘下至脐下2～3cm处，由外上斜向内下作左上腹横斜切口。切口内侧部分需横断腹直肌，必要时可越过白线。在门脉高压症时，应尽量避免曲张的腹壁静脉。外侧部分需切断腹外肌斜肌、腹内斜肌和腹横肌，必要时可切断部分肋软骨，以扩大显露范围。而后，沿切口方向切开腹膜，进入腹腔。此切口牵拉肌肉需较大力量，可用胸腔自动拉钩拉开切缘上、下的肌肉。

（二）“L”形切口

右上腹反“L”形切口适用于肝门部盆式胆肠引流术；左上腹“L”切口使用于脾肾静脉吻合术、较大的脾脏切除术。

手术步骤

先作上腹正中切口，在其下端向右或向左延长作横切口。此切口也需切断腹直肌和腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌（图5-8）。切开腹膜后。可将外上方的腹壁向外上翻转，在左侧便于显露和切除较大的脾脏，并行脾肾静脉吻合术；在右侧便于肝门部显露二三级胆管、胆肠内引流术。

图5-8“L”形切口

五、胸腹联合切口

上腹部手术作上腹部切口显露不满意者，可作胸膜联合切口，将肋弓切断，扩大切口。右侧胸腹联合切口，可用于膈面肝破裂缝合术、某些肝右叶切除术或门腔静脉吻合术、较困难的肾或肾上腺切除术。

手术步骤

略。可参考《手术学》开胸术有关章节。

第四节 手术切口分类与愈合

一、手术切口分类与愈合分级

手术切口的分类尚未完全统一，本节按目前国内通用的分类叙述（外科手术分类在第十六章述及）。

（一）手术切口分三类

适用于初期完全缝合的切口如下。

1．无菌切口（清洁切口）系指无菌手术切口，用“Ⅰ”代表。如甲状腺大部切除术，皮下脂肪瘤切除术等。

2．可能污染切口 系指手术时可能引起污染的缝合切口，用“Ⅱ”代表。如胃大部切除术，伤后6h内的清创术，新缝合的切口再度切开又重新缝合的切口等。

3．污染切口 系指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的手术切口，用“Ⅲ”代表。如十二指肠溃疡急性穿孔修补术，阑尾穿孔的切除术，肠梗阻肠坏死的肠切除术等。

（二）切口愈合分三级

1．甲级愈合 是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合，用“甲”字代表。

2．乙级愈合 是指愈合欠佳的切口，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结或血肿、积液等，但经处理以后吸收，未曾化脓。

3．丙级愈合 是指切口化脓，需开放引流及换药才能愈合者，用“丙”字代表。

（三）临床应用

病人出院时，应按上述切口分类和愈合分级标准，将手术切口愈合情况正确记录于住院病历的首页，以利统计分析，评价手术无菌技术，如实反映医疗质量。如甲状腺大部切除术后，切口愈合优良，属无菌切口，则记录为：“Ⅰ/甲”；胃大部切除术后，切口曾发生红肿、硬结，但完全吸收而愈合，属可能污染切口，乙级愈合，则记录为：“Ⅱ/乙”；肠坏死、肠切除属后，切口愈合优良，属污染切口，甲级愈合。则记录为：“Ⅲ/甲”。

二、切口愈合与拆线时间

成年哺乳动物的组织愈合，多采取“修复”（repair）的形式，即经过炎症反应、肉芽形成、胶原沉积而导致瘢痕形成。成人肝组织保留有再生能力，但也可通过瘢痕形成而获愈合。成人骨组织是唯一不通过瘢痕形成而愈合的组织。切口缝合后，裂隙极小，皮肤边缘对合良好，绝大多数均可获得一期愈合。愈合后只留有与切口形状相一致的线形瘢痕，患处功能良好。此时，应及时拆除切口缝线。拆线的具体时间，视病人的全身营养状况、手术部位的血循环和组织张力等因素而定。一般而言，头、面、颈部，血循环丰富，可于术后4～5d拆线；胸部、上腹部7～9d；下腹部、会阴部6～7d；背部、臀部9～10d；四肢10～12d（近关节部位可适当延长）；减张缝合线14d。高龄或营养不良的病人，拆线时间宜适当延长。为防止切口裂开，到预定拆线时间，可先行间隔拆线，待1～2d后再拆除其余缝线。

有研究证明，伤后一周，抗张力仅为最后达到数值的3%；伤后三周达20%；伤后3个月，抗张力达顶峰，但也仅及正常皮肤抗张力的80%～90%。

三、影响切口愈合的因素

凡能抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生、干扰胶原纤维形成的因素，均不利于切口愈合。临床上常见的如下。

（一）局部因素

1．切口感染 这是最常见的原因之一。切口感染后，细菌的毒素和酶以及中性粒细胞破坏释出的酶，可融解蛋白质和胶原纤维，损害细胞与细胞间质。

2．局部血运不良 切口包扎或缝合过紧，外固定压迫以及细菌感染，引起的小血管栓塞等，均可引起切口局部血供、氧供减少。创伤性炎症和组织修复被抑制，故切口愈合延迟。

3．手术操作不当 如过分剥离、止血不完善形成血肿，缝合后尚有死腔，残留异物，切口皮缘对合不良等。

4．术后切口张力突然增加 如剧烈咳嗽、呕吐、腹胀等，均不利于切口愈合，甚至可使已愈合的切口再裂开。

（二）全身因素

1．营养不良尤其低蛋白血症 术后体内蛋白质需要重新组合，形成组织修复，切口愈合所需要的各种成分，其中白蛋白为主要来源。若白蛋白减少，组织修复能力降低。再者，白蛋白减少，血管内胶体渗透压下降，可引起组织水肿，不仅对切口愈合不利，甚至引起切口裂开。

2．维生素和某些微量元素缺乏 维生素C、铁、铜、锌等，是构成胶原纤维所必需的成分，缺乏时缺口愈合的张力强度降低。维生素A、维生素B、维生素D、维生素K可相应地影响上皮再生、酶活化、细胞吞噬功能和血液凝固。缺乏时，不仅延迟切口愈合，而且感染机会增加。

3．药物和治疗方式 长期或大量应用肾上腺皮质激素，可抑制创伤性炎症、干扰纤维细胞形成、蛋白质合成和上皮再生，故延迟切口愈合。抗癌的细胞毒药物和放射治疗，均能抑制细胞增生，故也可影响切口愈合。

4．水、电解质平衡失调 可引起组织脱水或水肿，抑制肉芽组织健康生长，影响切口愈合。

5．其他疾病 肝硬化、糖尿病、尿毒症、黄疸、血液系统疾病和免疫系统疾病等，均可影响组织修复，延迟切口愈合。

因此，要重视上述不利因素的防治。手术操作应细致、规范、严格无菌技术，预防感染和休克的发生。及时补给蛋白质、氨基酸、维生素等。拆除缝线和外固定的时间，要根据病情确定，不可拘泥于规定天数。

（李昭宇）