第四章 手术者和手术区的准备

第一节 手术人员的准备

一、一般准备

手术组人员在进入手术更衣室后，即脱去全身所着的衣、裤、鞋、袜等，换上手术室专门准备的衣、裤、鞋。上衣的袖口必须卷至上臂1/3处，戴上口罩和帽子，帽子必须掩盖住全部头发。指甲应剪短，剔除甲缘下的污垢。手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

另外，手术组人员在思想上必须精力集中，摒除一切事务干扰，专心致力于本例手术的操作。

二、手臂消毒法（称刷手）

人体皮肤表面、皱纹内，皮肤深层如毛囊、汗腺、皮脂腺内均藏有细菌，因有皮脂腺分泌的脂类掩护，一般洗手方法不易清除。外科刷手的目的在于通过毛刷的机械刷洗和弱碱性消毒剂的洗涤来清除皮肤表面及深部的油污和细菌，使细菌数目减少到最低限度。在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面，故在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套，穿手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。

（一）方法

刷手的方法很多，原则上应采用既节省时间，消毒效果又好的方法。现介绍几种常用的洗手方法。

1．肥皂刷洗、酒精浸泡法 先用普通肥皂和清水将手和手臂擦洗一遍，再用灭菌过的毛刷、手术室专用肥皂液刷手。由指尖逐渐向手指、指间、手掌、手背交替蘸肥皂液刷洗3～5遍，而后再交替刷洗左、右前臂的前、后、内、外侧、肘窝，至上臂的1/2处。顺序是从前臂至上臂，刷洗动作应稍快、稍用力。应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部位的刷洗，时间为5min，然后用水冲洗，手指朝上，使水顺指间向肘部流下，切不可由肘部再流向手指。再换另一无菌毛刷，按上述顺序再刷5min，刷洗高度以不超过第一次为度，一般至上臂的下1/3处。两次时间共10min。刷洗完毕后，用一块无菌小毛巾自手指向上擦干手、前臂和肘部。而后于70%的乙醇中浸手和前臂5min。手指要分开并时时移动，浸毕举起双手于胸前，准备穿手术衣、戴手套。

2．肥皂刷洗、新洁尔灭擦洗法 先用普通肥皂洗手和前臂一遍，继而用无菌毛刷刷洗，刷洗、擦干的顺序、范围和时间同1所述。再浸泡于1∶1000的新洁尔灭溶液中，用纱布擦洗5min，而后将双手置于胸前等待自然晾干形成保护膜后，再穿手术衣、戴手套。用新洁尔灭泡手前，必须将肥皂液冲净。因为新洁尔灭在水溶液中离解成阳离子活性因子，肥皂在水中离解成阴离子活性因子，从而降低新洁尔灭的杀菌效力。每桶新洁尔灭用40人次以内为宜。

3．洁肤柔刷手法

（1）先用流动水清洗双手及手臂，取洁肤柔抗菌洗手液适量，均匀涂擦手臂，从指尖到肘上10cm，然后取无菌刷，两手交替刷洗指尖、甲缘、甲沟、指蹼、手、手腕等部位，按顺序无遗漏地刷约2min，再用洁净流动水自手、前臂至肘部淋下、冲净。

（2）取洁肤柔抗菌洗手液适量按六步洗手法搓洗双手及指尖到肘上10cm，时间为1min，用洁净流动水自手、前臂至肘部淋下、冲净，用无菌小毛巾自手向肘部方向擦干。

（3）取洁肤柔消毒凝胶适量，均匀涂布，按六步洗手法搓擦双手及前臂至肘上10cm，时间为3min，双手自然干燥，戴无菌手套。

（4）洁肤柔洗手六步法

①双手并拢相互搓擦，再交叉沿指缝相互搓擦。

2○手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。

3○一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。

4○弯曲各手指关节在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。

5○五个手指尖并拢在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。

6○双手手指并拢，手指面垂直相互搓擦。

4．碘伏刷手法 用肥皂流动水清洗双手及前臂至肘上10cm，用无菌刷子蘸0.5%碘伏溶液，按顺序由指尖刷至肘上10cm，时间3min，流动水冲净，用无菌毛巾擦干。用浸蘸0.5%碘伏纱布擦手、臂两遍，待手臂皮肤晾干后穿手术衣。

5．灭菌王刷手法 灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂3min。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤晾干后穿手术衣和戴手套。

此外，还有肥皂刷洗、0.5%洗必泰、3%六氯酚、2%三氯散及消毒净泡沫剂等消毒剂擦洗法，可酌情使用。对于乙型肝炎病毒，则应以次氯酸盐代替常用皮肤消毒剂。手术组成员刷洗手、臂，以手部最为重要。

（二）注意事项

1．刷手过程中，始终保持手的位置高于肘，用流动水冲洗手臂时避免水压过大，淋湿洗手衣，冲水时，双手不可举过肩，水应由肘部流下。手臂冲净后，不可甩手。

2．刷手用力大小、频率快慢和时间的长短与消除细菌数目成正相关。刷手力量、频率及时间不够，会影响刷手的效果。每个部位刷手频率应在5次或5次以上。刷手时要看计时器，要保证足够的刷手时间。

3．刷手顺序应遵循由手臂远端向近端分段交替刷洗的原则。不可先刷一侧手臂，再刷另一侧手臂；不可刷完前臂再刷手。

4．毛巾擦手应按顺序，不可碰脏手臂及接触洗手衣袖。手臂擦完后，应提拉毛巾上侧端从手臂外侧取下毛巾。

5．刷手过程中，手臂不可接触其他物品，若碰脏，应从头开始重刷。

6．刷手完毕进入手术间时，不可面对门，应用身体背部推门转身入室。

第二节 穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法

手术组人员洗手后，应即时穿戴无菌手术衣与乳胶手套。穿戴场所应靠近手术间，并有足够的面积，以防穿戴时触及墙壁或造成设备污染。应先穿无菌手术衣，后戴手套。

一、穿无菌手术衣

（一）全遮盖式无菌手术衣的穿法

拿取无菌手术衣，提起衣领两角，两臂向前展开，稍向上抛起，就势两臂向前插入衣袖内，由他人在背后协助穿好，系上背带。然后戴上手套，解开右前胸的衣带扣，由他人用消毒的卵圆钳夹住衣带长头自术者身后绕到前面传递给手术者，手术者用双手在右胸前将衣带系好（图4-1）。穿上手术衣后，肩部以下、腰部以上为无菌区，双手不可在此范围之外活动。注意不要将手插入手术衣前部的双层夹布内，以防污染。

（二）后开襟手术衣的穿法

提起手术衣衣领两角，将手术衣的里面对向自己轻轻抖开。注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将手术衣轻轻抛起，将两手同时插入衣袖内，两臂前伸，巡回护士协助穿衣。最后双臂交叉提起腰带向后递，由护士在身后将带系紧（图4-2）。

a．打开手术服，双手插入衣袖中；b．巡回护士从身后协助提拉、整理并系衣带；c～d．由手术护士接取，或由巡回护士用无菌钳接取将腰带绕过身后；e．腰带系于前方，保持无菌；f．穿着完毕的手术服后面观

图4-1穿无菌手术衣步骤（一）

a．手提衣领两端抖开全衣；b．两手插入衣袖中；c．提起腰带，由他人系带

图4-2穿无菌手术衣步骤（二）

二、戴无菌手套

现多数医院使用一次性无菌干手套。戴无菌干手套的方法：提起手套腕部反折部将手套取出，手套两拇指向内对齐，手指不可触碰反折部以外的部分。先将右手插入右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部以内，协助左手插入手套内。将手套的反折部位套到袖口之上，不露出手腕（图4-3）。最后以无菌盐水冲净手套外滑石粉。注意，戴手套时，未戴手套的手指不能触及手套外面，否则要更换手套重新戴。手术中发现手套破损，应即时更换。进行严格的无菌手术，或为保护手术者的安全时，可戴两副手套。

图4-3戴无菌手套的方法

穿戴好手术服与手套后，双手应置胸前，靠近手术台，以防触碰人或物。如因故不能马上开始手术，应以无菌纱布覆盖双手置胸前。不可将手置腋下或上举、下垂。如手术衣或手套触碰未经消毒的人或物应即时更换。

三、连接手术时的无菌准备

如果连续实施下一个手术，若手套未破，可不必重新刷手。先脱手术衣后脱手套。脱手术衣时，先由护士解开背部衣带，将手术衣由背部向前反折脱下，使手套的腕部随之翻转于手上，用戴手套的右手将左手手套脱至手掌部，再用左手指脱去右手手套。最后用右手在左手掌部推下左手手套。脱手套过程中不要使手套外面触及皮肤。用酒精或新洁尔灭液浸泡手臂或用洁肤柔消毒凝胶、碘伏、灭菌王涂擦手及前臂，穿无菌手术衣、戴无菌干手套。若前一次手术为污染手术或手套已破，则需重新刷手。

第三节 病人手术部位的消毒

一、病人的准备

病人皮肤与黏膜所带微生物在手术时较易进入切口引起感染，为此，在手术前应进行清洗与消毒。病人皮肤的准备应包括淋浴、去毛发与消毒等措施。有条件时，拟进行手术的病人应在术前夜进行淋浴，以减少体表的微生物。用清水淋浴15min，擦皂2次，细菌清除率可达99.92%。手术部位的毛发可成为微生物隐匿的场所，所以术前多将病人手术部位的毛发剃尽。近年研究认为，剃毛所造成的细微伤口，可为微生物提供繁殖场所，反不利于感染的预防。故而主张影响手术的浓密毛发以脱毛剂在手术前一日去除为妥，否则，可不去除。病人手术区的皮肤经清洗、去毛发后，还需进行消毒处理，目的是杀灭暂留菌丛和常驻菌丛。

二、手术区域的消毒

（一）手术区域的消毒方法

手术消毒一般由第一助手进行。器械护士穿手术衣、戴手套后将盛有2.5%的碘酊纱球和70%酒精纱球的无菌弯盘与卵圆钳递给洗手后的第一助手，第一助手先以饱蘸2.5%的碘酊纱球以切口为中心向四周涂擦至手术要求区域的边缘共2遍，待自然晾干后，再用70%酒精纱球以切口为中心向四周涂擦脱碘2～3遍。消毒剂涂擦的顺序是先中心，后边缘，逐层向外扩展，绝不可涂擦时逆行返回。清洁切口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦，感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦，向心形消毒。消毒区域不得留有间隙或死角。以保持该处的良好消毒效果。脐部是细菌积聚的部位，是消毒重点区域，一般认为，较浅的脐凹，在术前备皮时已经对其进行了重点处理，故可与其他部位皮肤一样对待，消毒时无需特别处理；对较深的脐凹，可在术区碘酊消毒后，另取一碘酊纱球单独消毒之。

近年亦有人用2%碘的乙醇（70%）溶液或0.55%洗必泰的乙醇（70%）溶液消毒，或直接用碘伏原液消毒。

口腔或阴道黏膜娇嫩，不宜用碘酊。宜用吡咯烷酮碘冲洗（500ml无菌水中加25ml10%吡咯烷酮碘）。含1%洗必泰凝胶，有良好的即刻消毒作用。

污染严重的手或供血不足的腿部，往往带有可引起气性坏疽的芽孢，用清洗剂去除污垢和鳞屑，必要时以乙醇相助。术前用10%吡咯烷酮碘水溶液湿敷30min，可大大减少该类细菌芽孢。手术时加用抗生素作全身预防仍属必要。

（二）手术区域皮肤的消毒范围

皮肤消毒的范围随手术不同而异，为防意外污染，皮肤消毒范围应略大于手术区，一般超过切口20cm区域均应消毒。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。

1．头部手术 头及前额（图4-4）。

图4-4头部手术的皮肤消毒区

2．口、唇部手术 面唇、颈及上胸部。

3．颈部手术 上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘（图4-5）。

图4-5颈部手术锁骨部位手术的皮肤消毒区

4．锁骨部手术 上至颈部上缘，下至上臂上1/3处和乳头上缘，两侧过腋中线。

5．胸部手术 （侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂1/3处，下过肋缘。体外循环手术，同时准备两侧股部皮肤；中上段食管手术应包括颈及腹部皮肤（图4-6，图4-7）。

图4-6开胸手术的皮肤消毒区

图4-7胸背部手术消毒区

6．乳腺癌根治手术 前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒（图4-8）。

图4-8乳腺癌根治手术的皮肤消毒区

7．上腹部手术 上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线（图4-9）。

8．下腹部手术 上至剑突、下至大腿上1/3，两侧至腋中线。

9．腹股沟及阴囊部手术 上至肚脐线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线（图4-10）。

10．肾脏手术 前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟（图4-11）。

图4-9腹部手术的皮肤消毒区

图4-10腹股沟手术的皮肤消毒区

图4-11肾脏手术的皮肤消毒区

11．会阴部手术 耻骨联合、外阴、肛门周围及臀，大腿上1/3内侧（图4-12）。

4-12会阴部手术的皮肤消毒区

12．四肢手术 周圈消毒，上下各超过一个关节（图4-13，图4-14）。

a．左肩部手术；b．左臂部手术；c．右前臂手术；d．右膝部手术；e．左足部手术

图4-13

a．左肩部手术；b．左臂部手术；c．右前臂手术；d．右膝部手术；e．左足部手术

图4-14

13．颈椎手术 上至颅顶，下至两腋窝连线（图4-15）。

14．胸椎手术 上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线（图4-15）。

15．腰椎手术 上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线（图4-15）。

a．颈椎手术；b．胸椎手术；c．左手部手术；d．腰椎手术；e．右手部手术

图4-15

第四节 手术中的无菌原则

在手术过程中所有参加手术的人员都必须认真、自觉地遵循严格的无菌操作规程原则并及时纠正他人违反无菌原则的行为，以尽量避免一切污染的可能性。

1．严格区分无菌区和非无菌区。穿手术衣、戴手套后，手臂只能在肩以下、脐平面以上、手术台以上平面内活动，胸前区为无菌区，不得越过两侧腋前线伸至背后。

2．手术进行中，双手只允许在无菌区操作，不可离开手术台，不可捡拾落在台边下的器械、纱布，不可在手术人员背后传递器械及手术用品。

3．手术过程中，应该尽可能避免与裸露皮肤接触。切口边缘要以干纱布垫或无菌巾覆盖，并用巾钳或缝线固定于皮下，切开皮肤所用的刀、镊，不能再用于深部，切皮后应更换。

4．术中相邻手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，转过身背对背地进行交换，且不可前胸面对后背交换位置。以防触及对方背部有菌区。但绕过器械台时，应面对器械台以减少污染。

5．无菌单因水、脓、血等浸透，已失去无菌隔离作用，应加盖无菌单覆盖。手套破损或碰脏后要及时更换，袖子碰脏要戴袖套，必要时更换手术衣。手术人员出汗时应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。

6．在切开胃肠道、胆道等空腔脏器时，应先以纱布垫将周围盖好，以防其内容物污染其他组织。关闭或吻合空腔脏器（如肠管）之后，要更换手套或用消毒盐水冲净双手，再行关腹。相关部分操作完毕后，所用器械敷料不能再用于处理其他组织。

7．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，关胸、关腹前应清点器械、敷料，其数目应与开胸、腹前无误，方可关闭。以免异物遗留体腔内，产生严重后果。

8．切开皮肤及手术结束缝合皮肤前应用70%酒精涂擦消毒皮肤一次。缝合皮肤后再用70%酒精涂擦一遍，最后覆盖无菌敷料。

9．参观手术的人数一般要限制，不能超过5人，不能离无菌区太近，也不可站得过高，更不可将手扶在手术人员背后。尽量减少在室内走动和说话，以减少污染机会。

第五节 手术人员的分工与职责

一、手术人员的分工与职责

一台手术一般由手术者、第一助手、第二助手、器械护士、巡回护士、麻醉师组成，必要时可增加第三助手。

1．手术者是一台手术的组织者和实施者，完成主要操作步骤，指挥、协调其他成员。遇到疑问或困难时，征询其他人员的意见，共同解决问题。

2．第一助手应先洗手，负责手术区的消毒和铺巾、铺单。手术时站在手术者的对面，协助止血、结扎、暴露等。

3．第二助手根据手术需要，站在手术者的左侧或第一助手的右侧，负责递送器械、剪线、拉钩等工作，注意保持手术区的清洁。

4．器械护士最先洗手，安排好手术器械，站在手术者的右侧或第一助手的左侧。负责供给和清理手术过程中的器械、敷料，缝合时将针穿好线后递给手术者，并在手术前后和巡回护士一起核对器械、敷料。

5．巡回护士负责准备和供应工作，打开手术包、准备手套、帮助手术人员穿好手术衣，随时供应需要物品，清点、记录和核对手术器械、缝针、纱布等。

6．麻醉师负责麻醉和观察麻醉情况，如发生变化，设法急救并通知手术者。

二、手术人员的站位与换位

1．站位 手术人员所采取的位置，取决于手术部位和病人体位。一般上腹部手术时，手术者在病人的右侧，第一助手在对面，第二助手在手术者的同侧左手位，第三助手在第二助手的同侧左手位，器械护士在术者的右侧或第一助手的左侧，麻醉者在病人的头端。盆腔手术则相反。下腹部手术时，手术者在病人的左侧，第一助手仍在对侧，第二助手在手术者的右手位。

2．换位 手术人员进行手术时，多为站立位。在特殊手术区如头部、肛门等处，可采取坐位。手术过程中需要更换位置时，应严格遵守无菌原则。术中相邻手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，转过身背对背地进行交换，且不可前胸面对后背交换位置。以防触及对方背部有菌区。如向对侧换位，不能绕过麻醉台侧，而应绕过器械台侧，面对无菌器械台，注意不要碰撞他人及有菌物品。

三、手术器械、敷料的传递

手术中器械和敷料传递应严格无菌要求，各手术人员应熟练配合，动作准确、迅速。正确的传递手术器械有利于提高手术配合的质量。器械护士负责递送器械到术者或助手的掌心上。用完后要放在离开伤口而靠近器械台的地方，以免滑落台下，器械护士负责清洁整理，保持手术区的整洁。注意传递手术刀时应将手术刀放于弯盘内进行传递，以免刺伤手术者；抓取式器械的传递是器械护士用右手拇指握于钳头端凸侧上1/3处，四指握住凹侧中部，通过腕部的力量将器械的柄环拍打在手术者的掌心上；手术镊的传递是器械护士手握镊尖端、闭合开口，直立式传递。

禁止手术人员在背后传递任何手术中使用的物品，助手应从手术者手臂下接取器械和敷料，不可随意伸臂横过手术区取器械或敷料。器械或敷料传递不应高于胸部，也不应低于手术台平面，如器械或敷料失落手术台平面以下应视为已污染，不准取回再用。

（侯春丽）