12.不寐
不寐病案一
徐×，女，57岁。初诊时间：2014年4月1日。
主诉：失眠半年。
病史：患者年轻时睡眠不好，经常因劳累而失眠，平素烦躁易发怒，手足心热。随着年纪的增大，睡眠困难更加严重，夜寐不实而易醒，梦多，神疲乏力，汗多。舌质红，苔薄少，脉细数。
既往史（药敏史）：既往无特殊病史，否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者属肾阴不足，心肾不交证型，心火亢于上，肾水亏于下，则心烦不寐，梦多。
诊断：
中医诊断：不寐。
西医诊断：植物神经功能紊乱。
治法：滋阴安神。
方剂：太子参15g，麦冬12g，五味子8g，酸枣仁15g，玉竹12g，黄精12g，合欢皮15g，夜交藤15g，百合20g，女贞子12g，旱莲草15g，茯神15g。
煎服法：7剂，每日1剂，水煎服。
复诊：服上药后，神疲乏力好转，睡眠较前好转，上方酸枣仁改为20g，继续服药2个月余，睡眠好转但未痊愈。
心得体会：肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心肾阴虚，君火上炎，扰动神明，则夜寐不实而易醒，梦多，五心烦热，则舌质红，苔少，脉细数。
老师点评：《景岳全书·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然枉知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”有邪患者祛邪寐既安，无邪患者则病程较长。此患者无外邪扰心，由肾阴不足，不能上奉于心，水不济火，心肾不交，而寐不安，治以滋阴降火、养心安神。虽然经过2个月治疗，但睡眠稍有改善，建议其安心慢慢调养。
不寐病案二
孙×，男，64岁。初诊时间：2014年5月6日。
主诉：夜寐不安半年。
病史：患者夜寐不安，梦多半年，神疲乏力，纳差食少，舌质淡，苔薄白，脉细。
既往史（药敏史）：既往无特殊病史，否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：心脾两虚证，营血不足，不能奉养心神，致使心神不安，而生不寐，多梦。
诊断：
中医诊断：不寐。
西医诊断：神经衰弱。
治法：补养心脾。
方剂：太子参12g，麦冬12g，五味子6g，炒酸枣仁12g，合欢皮12g，夜交藤15g，玉竹12g，生地黄15g，玄参12g，荷叶12g，沙参12g，茯神12g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：服上药后，睡眠好转，精神佳，上方加丹参15g，继续服药。
心得体会：患者因心脾两虚，营血不足，心神失养，则心神不安，治以补养心脾，以生气血。
老师点评：不寐的原因有很多，但血虚是其最主要的原因。血化生于脾，上奉于心，心得所养，受藏于肝，统摄于脾，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。本病治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则，同时佐以安神之品。虚证多补，实证多清火、消导。虚实夹杂者，应先去其实，后补虚，或补泻兼顾为治。
不寐病案三
康×，男，27岁。初诊时间：2014年6月4日。
主诉：失眠1个月。
病史：患者3个月前出现睡眠状况差，加重1个月，梦多疲乏，手足心热，舌质红，苔薄黄，脉细数。
既往史（药敏史）：平素体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以失眠1个月为主症，属中医“不寐”范畴，手足心热，梦多，舌质红，为心肾不交证。
诊断：
中医诊断：不寐，心肾不交。
西医诊断：睡眠障碍。
治法：滋阴降火，交通心肾。
方剂：太子参15g，石斛12g，麦冬12g，五味子8g，炒枣仁20g，合欢皮15g，夜交藤12g，牡丹皮12g，生栀子12g，玄参15g，生地黄12g，知母12g。
煎服法：7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
复诊：患者睡眠好转，上方再加百合15g，炒白术15g，继续服药7剂。
按语：中医辨证为心肾不交，肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，治宜滋阴降火，交通心肾。
老师点评：不寐总属阳盛阴衰，阴阳失交，阴虚不能纳阳，阳盛不能入阴。
不寐病案四
苏×，女，58岁。初诊时间：2014年3月4日。
主诉：睡眠差半年。
病史：睡眠差，难以入眠，时有耳鸣，梦多，头昏时作。舌质红，苔薄白，脉细数。
既往史：无。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“睡眠差”为主症，辨病属于中医学“不寐”范畴。患者为老年女性，平素体质虚弱，肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心肾阴虚，君火上炎，扰动神明，则见不寐。肾阴不足，脑髓失养，故耳鸣梦多，头昏。舌质红，苔薄白，脉细数均为阴虚火旺表现。
诊断：
中医诊断：不寐（阴虚火旺证）。
西医诊断：神经衰弱。
治法：滋阴降火，养心安神。
方剂：自拟“滋阴安神汤”加减。黄连3g，吴茱萸3g，生地黄15g，麦冬12g，荷叶12g，竹叶12g，女贞子12g，旱莲草15g，合欢皮15g，夜交藤12g，炒枣仁15g，百合15g，夏枯草12g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方后睡眠好转，耳鸣减轻，但觉心烦，上方加生栀子12g，继续服药7剂。
心得体会：陈老师认为，不寐之症，虚者为多，该病多因思虑劳倦，伤及心脾，化源不足，气血虚弱，心神失养而致。加之禀赋不足，房劳过度而伤及肾精，致成心肾阴虚，水火不济而成不寐心悸等症。只要气血虚得养，精亏得复，则不寐自愈。
不寐病案五
崔×，男，45岁。初诊时间：1998年3月23日。
主诉：入睡困难3个月，伴口干口苦。
病史：患者于3个月前无明显诱因出现不寐，自服“安定”“谷维素”等药物治疗无效，行心电图及其他检查均正常，遂前来就诊。患者自诉不寐，寐而易醒，醒后难以入睡或睡则噩梦纷纷，伴口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑。平素嗜烟酒，喜食肥甘厚腻之品。
中医诊断：不寐（痰热内蕴，上扰心神）。
西医诊断：睡眠障碍。
治法：清热化痰安神。
方剂：黄连温胆汤加减，陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，黄连4g，竹茹15g，枳实12g，夜交藤30g，石菖蒲10g，佩兰12g，五味子10g，百合10g，生甘草6g。
水煎服：4剂，每日1剂，水煎服。
复诊：患者服药4剂后就诊，主症及伴随诸症均明显减轻，效不更方，原方继续服药4剂，不寐症已不明显。以此方治疗1个月余，不寐症告愈。
按语：由于饮食厚味碍胃滞脾，脾胃失健，湿聚生痰，蕴而化热，故见诸症。按《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虚过伤。火炽痰郁而致不眠者多矣”。本案据证治以清热化痰而安神，不单纯治以镇静之法。现代药理研究认为石菖蒲、五味子有兴奋神经功能的作用，取之“欲升先降，欲降先升”之意而获效。