10.心悸
心悸病案一
杨×，女，79岁。初诊时间：2013年12月4日。
主诉：心悸、胸闷1个月余。
病史：患者自诉于1个月前始无明显诱因时有出现心悸，伴有胸闷气短，神疲乏力，于家中休息后，症状不能改善，遂来院就诊。食纳差，睡眠欠佳，大小便正常。舌质红，苔白腻；脉细滑。
既往史（药敏史）：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认药物过敏史。
辅助检查：心电图示：窦性心动过缓。
辨证分析：患者为老年女性，以“心悸”为主要症状就诊，故属中医学“心悸病”范畴；患者为老年女性，脏腑功能衰退，气血生化乏源，而见气血亏虚，本病例重在气虚，而见神疲乏力；心气虚，而见心悸，胸闷气短；脾气虚，运化功能障碍，而见食纳差。故辨证为心脾两虚之证；本病病位在心，与脾、肺、肾关系较为密切；苔白腻、脉细滑为兼有痰浊之证。
诊断：
中医诊断：心悸（心脾两虚）。
西医诊断：冠心病。
治法：健脾益气，养血安神。
方剂：太子参15g，桂枝12g，瓜蒌15g，薤白15g，白术12g，党参10g，黄芪30g，甘草6g，茯苓12g，酸枣仁15g，乌药12g，远志9g，益智仁12g，石菖蒲12g，半夏12g，陈皮6g。
煎服法：共7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
复诊：患者胸闷气短症状较前好转，神疲乏力症状改善。上方加黄芪至45g，去茯苓、半夏、陈皮，加茯神15g；继续服药7剂。
心得体会：患者以心悸，胸闷为主要症状就诊，辨证为心悸病，心脾两虚之证，而根据患者症状、体征，不难看出，患者除气虚外，还存在湿，故在遣方用药之初，以二陈汤加瓜蒌、薤白健脾化湿为主，辅以益气养心之品，待湿邪去除，则重用补气之品，使补而邪气不敛。
老师点评：《杂病源流犀烛·怔忡》说：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚，或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……或事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣而致心动……以上皆怔忡所致之由也。”本病例患者为心脾两虚之证兼有痰浊，入手以祛邪为主，后重用补气之品，然气为血帅，血为气母，在补气同时，应注意养血药的使用，使补气之品有所化生。
心悸病案二
杨×，女，46岁。初诊时间：2014年3月26日。
主诉：心悸半月余。
病史：心悸气短，神疲乏力，夜寐差，时觉头晕。舌质淡白，苔薄白，脉细。
既往史：否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“心悸半月”为主症，辨病属于中医学“心悸”范畴。患者素体亏虚，脾胃虚弱，化源不足，使气血不足，心失所养，发为心悸。心失血养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。脾气虚则见神疲乏力。血虚则不能濡养脑髓，故可见头晕。气血虚弱，脉道失充，则脉细。本病病位在心，与脾、肾、肺、肝关系密切。
诊断：
中医诊断：心悸（心脾两虚）。
西医诊断：心律失常。
治法：补血养心，益气安神。
方剂：归脾汤加减。
太子参15g，茯苓12g，当归15g，炒白术15g，川芎9g，炒枣仁20g，合欢皮15g，石菖蒲12g，炙黄芪12g，清半夏12g，炒白术15g，天麻12g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：2014年4月25日服上方后心悸气短缓解，但夜寐欠安，上方加夜交藤20g，继续服药7剂。
老师点评：《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”，阴血亏损，心失所养，不能藏神，故神不宁而志不宁。心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。本病多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源及心血暗耗，心神失养所致，故治疗时应注意起居有节，劳逸适度，调畅情志。
心悸病案三
王××，女，56岁。初诊时间：2000年4月21日。
主诉：心慌心烦，头昏健忘，伴汗出1个月余。
病史：患者自诉有高血压病史，自服北京降压“0”号治疗，血压稳定，1个月前因驾车游玩时不慎发生车祸，遂出现心慌心烦，坐立不安，头昏健忘，阵阵汗出，口干口苦，不思饮食，夜寐不安，二便尚调，查舌质红，苔薄腻，脉弦。患者多次心电图检查未见异常。外院服中西药治疗20余天未见好转，来欲求中药治疗。
中医诊断：心悸（痰火内扰）。
西医诊断：更年期综合征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方剂：黄连3g，陈皮10g，制半夏15g，茯苓10g，甘草10g，竹茹20g，龙胆草10g，郁金10g，石菖蒲15g，远志15g，酸枣仁30g，合欢花15g，菊花10g。
煎服法：4剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者服药4剂后仍觉心慌，但尚能坐卧，症状较前有缓解。效不更方，原方继续服药3剂。
三诊：患者服药3剂后就诊，心慌发作次数减少、减轻，余证亦减轻。上方减龙胆草以免伤胃，继续服药4剂，每日1剂，水煎服。
四诊：患者经过服用中药治疗后，自诉偶有心慌，但觉乏力，再予前方加焦三仙各15g，以健脾助运，5剂后患者告愈。
按语：《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣。或因事有所大惊，或闻巨响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。”本病诊断是更年期综合征，陈老师惯用甘麦大枣汤治疗，更年期患者，多因肝失条达，郁久化火，灼津生痰，痰火内扰，心神不宁，又遇车祸遂惊悸不安。治疗以清热化痰，宁心安神为主，痰去火降，心神自安。本病的治疗体现了陈老师治杂病从痰入手祛湿为先的辨证论治思想。
心悸病案四
谷×，女，59岁，回族，退休工人。初诊时间：2005年12月18日。
主诉：心悸、气短反复发作3月，伴头痛头晕。
病史：患者有高血压病史10余年，常服用“罗布麻”等降压药物治疗，但近3个月反复出现心悸、气短乏力，伴头疼头晕，失眠多梦，纳可。行经15年，生2男2女均体健，既往无传染病，无家族性遗传病史，无药物过敏史。系回族，平素喜食含油性食品，如馓子、油香、牛羊肉等。
检查：面色晄白，舌淡，苔薄白，脉沉缓。体温37.6℃，血压150/96mmHg，呼吸23次/min，脉搏80次/min。
专科检查：心电图所示：左心室肥厚，伴有房颤。
中医诊断：心悸病。
西医诊断：（1）心律失常；（2）高血压；（3）冠心病。
治法：温通心阳，活血化瘀，利水降压。
方剂：桂枝12g，艾叶10g，茯苓12g，白术12g，川芎12g，瓜蒌12g，薤白12g，丹参12g，党参12g，远志12g，枣仁15g，枳壳12g，陈皮10g。
煎服法：4剂，每日1剂，冷水煎服，嘱患者注意休息、保暖。
复诊：于2005年12月24日复诊，患者自述病情大有好转，自觉夜寐不安，梦多，舌淡苔薄白，脉沉缓，脉搏82次/min。诊断、治法遵前，上方去瓜蒌12g，合欢15g，继续服药4剂，水煎服。并嘱患者少食含盐、脂肪等食品，将海带、冰糖、豆浆同玉米须煮粥食之，可以降血压，降血脂。
按语：病者病情迁延不愈，损伤心阳，则有心悸、气短、胸闷。阳虚不能温煦心阴故有心神不定，失眠多梦。心阳虚则内寒自生，寒胜则心血瘀滞不畅，则有舌淡，脉沉细。综上治以温通心阳，活血化瘀，利水降压，故服中药8剂后较前大有好转。
心悸病案五
马×，女，60岁，农民。初诊时间：2006年6月25日。
主诉：心慌、气短，反复发作2月，伴头晕。
病史：患者2月前突感风寒外邪，随之出现心慌气短、头晕、体倦乏力、胸脘痞闷、形寒肢冷、恶心呕吐，二便调，经当地医院诊治好转后遂来院寻求中医治疗。行经16年，生1男3女均体健，无家族性遗传病，无药物过敏史，喜饮红茶，喜食馓子、油香等。
检查：神清，面色晄白，舌淡、边有齿痕，苔薄，脉细滑。体温36.8℃，脉搏148/90mmHg，呼吸16次/min。
专科检查：胸部Ⅹ线表现：心影增大。
心电图所示：心功能不全。
中医诊断：心悸，有痰湿。
西医诊断：心功能不全。
治法：温通心阳，行气利水。
方剂：茯苓15g，桂枝12g，甘草10g，白术10g，黄芪12g，陈皮12g，水菖蒲12g，地椒12g，回回豆12g，回回米12g，泽泻12g，川芎12g，远志12g，丹参12g，猪苓12g，升麻12g。
煎服法：4剂，每日1剂，冷水煎服。嘱患者切勿生气，注意保暖，将菊花泡水代茶饮之，以平肝理气。
复诊：于2006年6月31日复诊，见心悸、气短，头晕头痛好转，水肿消退，精神佳，舌淡，边有齿痕，脉细，诊断明确，治法遵前，上方加生姜6g，附子12g，继续服药4剂，每日1剂，冷水煎服。嘱患者服药后将玉米须、胡葱具有温通利窍之功效，泡水饮之，外贴陈氏回药膏以巩固其疗效。
按语：患者心悸，有痰湿聚集，故胸阳不通，久则损伤心阳，心阳损伤则出现面色苍白、心悸、头晕、舌淡等症。肾阳虚则气化功能失职，致水液湿邪泛溢出，故有水肿，舌边有齿痕，神疲乏力，本案配合外敷陈氏回药膏收效显著。