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浙江瑞安市：通过公共卫生补偿政策打开结核病防治新局面
近年来，国家对与群众健康紧密相关的公共卫生项目加大了工作力度。但是，医疗机构特别是公立医疗机构在承担公共卫生任务的同时，其投入的大量人力、物力、财力都没有得到及时足额补偿。
在浙江省瑞安市，受限于医疗机构自身发展情况，其承担结核病防治工作任务的能力和积极性一度受到了很大影响。在中盖结核病项目三期实施后，瑞安市通过公共卫生补偿政策，打开了结核病防治的新局面。
一、看问题查本质，破题待发力 （一）新诊断技术推广难点尚存
近年来，瑞安市开始运用GeneXpert检测等新诊断技术开展结核病诊断及耐药筛查工作，但由于新诊断技术未纳入辅助检查减免项目，患者诊疗负担有所增加。
此外，在GeneXpert基因检测尚未被纳入物价目录、无相应的诊疗收费标准期间，医院无法对GeneXpert检测等新诊断技术开展收费检查。医院对患者只能提供免费检查，检查项目试剂由上级下拨，对医院没有相应的工作经费补助，这在一定程度上影响了工作人员的积极性，不利于耐多药患者的早期发现与治疗。
（二）开展社区注射工作遇阻
自2013年瑞安市开启耐多药肺结核防治工作以来，患者的发现与管理从无到有，日渐增多。但是，基层防治工作的推进却阻碍重重。一方面，有些基层医疗机构以条件有限、感染风险大、经费不足等为由，表示无法开展、落实耐多药肺结核患者社区注射管理工作，只能通过行政部门来推动；另一方面，由于缺乏相应的经费支持，基层医疗机构为患者提供的仍是有偿注射服务，长此以往，势必影响到对患者的治疗及管理。
（三）患者健康管理缺乏积极性
2016年前，瑞安市根据《瑞安市结核病控制项目经费管理办法》（以下简称“办法”），对报病管理、项目患者督导管理、网络直报追踪调查及密切接触者调查进行补助，补助经费直接发放给相关工作人员。2016年，瑞安市将结核病患者健康管理服务纳入到基本公共卫生服务项目工作中，取消了相应的经费补助。
此外，在瑞安市基本公共卫生服务项目绩效考核规定中，以核定服务人口数（常住服务人口）及考核成绩决定经费拨付。但由于该市各镇街间的肺结核患者分布并不均衡，导致产生了一种奇怪的现象，管理患者多的单位考核分数往往低于管理患者少的单位，这极大地影响了基层工作积极性，暴露出日常管理不到位，随访工作流于形式，随访医生变动频繁等问题。
二、找准关键，补齐短板，激发基层活力 （一）推动修订结核病控制项目经费管理办法
解决这些问题，首先要从推动“办法”的修订入手。对此，瑞安市疾控中心收集整理了所有关于浙江省结核病防治的政策文件，在要求开展液体培养、GeneXpert检测及耐多药肺结核患者社区注射点落实等关键句子上进行标注并形成文件，上报至市卫健局，得到了高度重视。2017年10月，瑞安市正式启动“办法”修订，经过与财政等部门的反复沟通，2018年2月，修订后的“办法”正式印发。
在新“办法”中，根据省物价局最新收费标准对辅助检查费减免进行了调整，并将减免项目中的固体培养调整为液体培养，补助为120元/次；增加GeneXpert检测补助50元/次（试剂由上级免费提供）。同时，新增耐多药肺结核患者治疗点建设补助，主要用于安排独立房间和装修，配置消毒、个人防护等设备及相关工作人员营养补助等，每新增点定额补助为3万元。
（二）开展当量考核，量化细化促公平
2017年，瑞安市开始实施基本公共卫生服务项目的当量考核，采取政府付费购买方式给予补偿，并确定了13大类75小项购买服务项目。
在市疾控中心的积极参与下，当量考核方案也对结核病患者的健康管理服务项目进行了细化、量化。参考每个服务项目的服务标准、人力成本、资源消耗、风险和难度等因素，将当量考核细化为6个子项目（见表1-1）。
表1-1 结核病患者健康管理服务项目标化工作当量考核表
根据考核标准，市疾控中心对基层上报的工作当量进行严格审核，规定绩效考核结果要与项目经费挂钩，项目经费要与标化工作总当量挂钩，解决了以往以绩效考核决定项目经费，忽视管理患者多少的问题，使考核结果更加公平、公正。通过绩效考核，提高了基层医务人员的工作积极性，使结核病患者健康管理工作得到进一步规范。
三、强化经费保障，结核病防控迎来新局面 （一）定点医院的补偿机制得到完善
以修订后的“办法”为依据，在省、市级结核病防控专项资金的支持下，瑞安市辅助检查费减免补偿基本可以满足结核病定点医院的需求，从而使全市结核病防治工作局面得到很大改善。2018年该市定点医院辅助检查费减免补偿金额达40.12万元，较2015年增长了49.0%。其中，省级下拨的结核病中央补助资金占73.7%，地方财政结核病控制项目经费占26.3%。
此外，“办法”规定基本公共卫生服务项目经费每年递增5元，基本公共卫生服务项目当量考核补偿机制不断完善且常态化，这也使肺结核患者的健康管理经费得到一定程度的保障。
（二）耐多药肺结核患者社区治疗点有效落实
耐多药肺结核患者治疗点建设补助实施后，社区注射点工作得到了顺利落实。同时，因为耐多药肺结核患者的健康管理是基本公共卫生服务项目绩效考核的重点核查对象，促使基层医疗机构切实加强随访管理工作，确保了患者实现规则治疗。
统计数据显示，2018年，瑞安市登记管理的耐多药肺结核患者20例，显著多于2015年的9例。新增耐多药肺结核患者治疗点11家，定额补助经费达33万元，补助经费均来源于地方财政结核病控制项目经费。
（三）结核病防治管理成效显著
统计数据显示，2018年瑞安市报告肺结核发病703例，肺结核报告发病率49.2/10万，较2015年的56.2/10万降低12.5%。各项结核病防控核心指标与2015年相比均得到明显提升（见表1-2）。
表1-2 2015年和2018年瑞安市结核病防控核心指标比较
在强化管理方面，由于建立了当量考核激励机制，2018年各基层医疗机构上报并通过审核34 579.4个工作当量，折合人民币为38万余元，约为2015年的3.2倍。
此外，基层医疗机构还加强了对结核可疑症状者胸部X线的检查工作，2018年报告疑似肺结核患者269例，较2015年的192例增加40.1%；肺结核患者管理率达99.2%；肺结核患者规则服药率达90.3%。
四、蹄疾步稳，探寻未来的突破口
在修订后“办法”的有力支撑下，瑞安市结核病防治工作取得了重大进展。但是，随着遏制结核病行动不断深入，又不断有新的问题出现，探索的脚步仍未停止。
1.在开展工作中发现，瑞安市在重点人群结核病主动筛查、新生入学体检结核病检查、病原学检查阳性患者及重症菌阴患者住院等方面仍存在工作短板，需要大量的经费支持。建议将之纳入基本公共卫生项目，根据各基层医疗机构工作完成情况由公共卫生经费予以结算。
2.与普通门诊及住院医务人员相比，结核病门诊医务人员的收入差距仍然较大。建议出台结核病定点医院绩效考核办法及当量补偿机制，成绩与补偿相挂钩，激励结核病门诊医务人员提升积极性。
3.耐多药肺结核患者通过医保报销后及诊疗补助后，有的患者自付比例仍偏高。建议将耐多药肺结核诊治、病原学检查阳性患者及重症菌阴患者住院纳入精准扶贫项目，统筹民政救助与医保报销政策，使两者合二为一，进一步提高患者报销比例。
（缪文明）