第一章　结核病防治服务体系建设

长春市是院、所合一的结核病机构模式。作为市级定点医疗机构，长春市传染病医院是全市结核病防控重点工作的主阵地，平均每年报告肺结核疫情1 600余例，占长春地区总疫情的40%以上。论服务能力和社会满意度，该院比各县（区）级定点医疗机构高出不少。

但碍于重治疗、轻管理的观念沉疴，缺少病例转回县（区）级的机制和控制方法，2016年全市普通肺结核患者在本县（区）级治疗比例仅为51.6%，近半患者处于失管状态，直接影响全市结核病防治工作水平。

为破解下转患者难题、提升患者在县级治疗比例，规范市县两级间双向转诊、强化内部质控组，成了长春市传染病医院推进分级诊疗工作的最关键“武器”。

截至2019年1~4月的统计数据显示，普通肺结核患者在县（区）级治疗比例已提升至90.1%。各项分级诊疗工作指标得到极大改善。

自2017年全面落实“中盖结核病项目三期”以来，长春市卫计委将其作为工作切入点，全面提升全市结核病防控工作能力。长春市副市长先后2次听取了专题汇报，并对中盖结核病项目工作作出重要指示。

市卫计委多次深入基层实地调研，协助基层解决实际问题，出台了《关于开展长春市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知》，明确了市、县两级定点医疗机构的职责分工和诊疗范围，要求县级定点医疗机构配合医疗保障部门把好上转关。

通过明确责任和义务，强化全院职工责任感和使命感，主要体现在：

1.医院自筹资金，引入16通道GeneXpert设备，为长春地区住院新发肺结核患者进行免费检测；随时派专车、专人收取基层结核菌培养菌株，免费开展必要的传统药敏检测。

2.按照《中盖结核病项目技术指南》及“临床诊疗”相关要求，结合实际制定结核病临床诊疗路径，进一步规范诊疗行为，有效降低患者住院期间和耐多药肺结核门诊随访期间的诊疗费用。定期检查，对过度诊疗行为予以通报和约谈。

3.院内于2018年10月自筹资金建立长春地区肺结核患者信息平台，进一步加强信息互联互通。2019年将建成与国家专报网对接的院内信息系统，逐步建立远程会诊平台，实现与县级定点机构信息系统的对接。

通过患者管理APP逐步建立起市、县、乡、村、患者一体化的信息互通渠道，设立健康促进、患者管理信息、实时工作监控等板块，在市级与县（区）级定点医疗机构检验信息互通、县（区）级患者管理信息下发、患者管理工作实时监控与健康教育等方面，实现全程信息化，全面提高患者治管水平。

在结核疗区建立“电子初诊患者登记”，设专人负责，每周收集疗区录入信息，定期向医院上报数据分析，并对报告滞后疗区进行通报。

院内质控科、医务科、感染科定期抽查各结核疗区疫情报告工作，关键信息务必完整、详细、准确。如发现漏报或迟报现象，对责任人处以罚款，漏报或迟报一例罚款200元。

院内定期通报各结核疗区病原学检测、耐药筛查开展情况，并对工作滞后的疗区负责人进行约谈。

由于院内的信息系统无法自动收集疫情患者相关检测信息，市结防所申请了医院内网信息查询权，对住院期间的检测信息按照各区患者进行查询，反馈给县（区）定点医疗机构，县（区）定点医疗机构也会不定时通过市结防所查询其所需要的信息。市结防所每月监测主要指标完成情况，查找滞后原因，对遗漏信息进行再次查询，提供给县（区）定点机构。

通过院内结核病实验室的各项登记本，定期考核实验室指标完成情况，协助实验室查找问题，并提出整改建议。

要求各结核疗区，疫情报告的患者必须开展痰涂片及分子生物学检测和耐药筛查；对无痰或痰量少的患者，建议疗区开展肺部灌洗液或行支气管镜检测开展痰检工作。

疗区专职护士负责严把痰质量第一关，检验科负责严把第二关，不合格标本检验科拒检，并通知所在疗区重新留取、重新检测。

医院设立了耐多药门诊，负责筛查登记、确诊登记、追踪并预约住院或门诊随访管理、专报录入和建立门诊病案等工作。

制定了“长春市耐多药诊断、治疗、随访管理工作流程”。院内报告的耐多药疫情，首先由耐多药门诊进行诊断核实，不符合诊断标准的病例，告知疗区补充诊断标准；对符合诊断标准耐多药病例，与市所专报进行查重，排除已报告的患者，最后进行专报录入及各项登记，预约诊疗。耐多药疗区与耐多药门诊做好入院和门诊治疗衔接，提高耐多药患者纳入治疗率。

院内确诊的普通肺结核患者出院后全部下转，同时HIS系统增设了双向转诊模块，为县（区）级提供下一步治疗方案、诊疗经过及康复建议。要求所有住院患者病情好转后全部下转；县（区）级定点机构协助本级医疗保障部门把好上转关。

医院制定了住院标准，严格落实住院指征，对出院患者均要开具回转单，出院时无回转单住院处不予结账。

县（区）定点医疗机构通过QQ、微信工作群上报上转患者信息，市结防所收集信息并登记，负责收集出院回转单，并通过QQ、微信工作群将出院信息反馈给县（区）定点医疗机构，便于县（区）级开展追踪及落实下一步治疗管理工作。

长春市传染病医院作为发起单位，成立了“长春市结核病诊疗技术联盟”，通过每两周选派专家为成员单位提供技术指导，推动市、县两级诊疗同质化发展，提高社会对县（区）级定点机构的认可度和满意度；同时通过举办各级各类业务培训和学术活动，进一步规范临床诊疗行为，提升县（区）级的服务能力。

1.建立了多部门协作的工作机制，形成齐抓共管的工作局面，明确分级诊疗工作要求和工作任务。

2.结合实际构建了新型防治服务体系，明确市、县两级定点医疗机构的诊疗范围和职责分工。

3.建立了以市级定点医疗机构为发起单位的《长春市结核病诊疗技术联盟》，极大提高了县（区）级定点医疗机构的服务能力。自联盟成立以来，市级定点医院下派专家50余人次，服务群众及患者2万余人次。

4.完善了市级定点医疗机构的分级诊疗工作质量控制措施，提升工作质量。完善5项工作制度、制定2项工作流程，普通肺结核患者本县收治率从2016年的51.6%上升至2019年的90.1%。

5.患者报告和治疗质量管理水平得到有效提升　本县登记管理的肺结核患者人数占大疫情报告人数比例，由2016年的52.2%提升到2018年的94.4%；在县级治疗比例，由2016年的51.6%上升到2019年（1~4月）的90.1%（见图1-1）；病原学阳性肺结核患者耐药筛查率，由2016年的31.7%上升到2019年（1~6月）的94.3%，其中，分子生物学筛查率由2016年的17.2%上升至2019年的93.1%，耐药患者纳入治疗率由2017年的53.3%上升至2019年（1~6月）的83.7%（见图1-2）。以6月末的在治率为例，从2016年至2018年均保持在95%以上。

在工作中发现，依然存在部分患者对县（区）定点医疗机构服务能力不满意、不认可的现象，分级诊疗工作依然需要进一步完善，主要包括：

1.完善各级定点卫生医疗机构分级诊疗工作的考核奖励机制，调动各级各类医务人员的履职尽责的积极性和自觉性。

2.加大对县（区）级定点医疗机构的基础设施、感染控制、人才培养等方面的资金投入，提升县（区）级定点医疗机构的服务能力；

3.强化对广大群众结核病防治知识和定点医疗机构服务能力的宣教工作，提高患者接受分级诊疗的依从性。