患者刘女士，54岁，因偏瘫入院，诊断为“脑梗死”，遵医嘱给予一级护理。入院第三天，患者神志清醒，生命体征尚平稳，病区护理员办理预约手续后，在未告知责任护士的状况下，直接将经颅多普勒检查申请单交给了患者家属，并嘱咐其次日进行检查及检查前注意事项。次日晨，家属在未通知责任护士的情况下自行用车床推患者外出检查，在推入电梯过程中，车床的一个车轮经过电梯连接缝隙时，车床明显颠了一下，车床脚突然发生断裂，车轮掉下来致使车床向一侧倾斜，由于车床上无约束带固定患者，家属未反应过来，没能及时扶住患者，患者随着倾斜的车床跌落至地面。后经专科检查，未发现患者有明显外伤，亦无其他不适主诉。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　车床脚已出现损坏或残旧而未提早发现，导致车床经颠簸车床脚断裂，车床倾斜，患者跌落。

2．护理员未履行护送患者外出检查的职责。护理员预约检查后直接将申请单交给患者家属，让患者家属自行护送患者外出检查。

3．护理员逾权行使岗位职责。该护理员虽然是护理专业毕业，但尚未取得护士执业资格证，与医院签订的是护理员岗位。根据2011年卫生部制定的《全国医院工作制度及人员岗位职责》规定，护理员自行评估患者病情、进行特殊检查告知及宣教工作已超出其工作职责，存在着逾权行为。

4．责任护士对所管患者了解不足、岗位职责落实不到位。当天责任护士对自己所管的患者了解不够，不知道患者要做何检查、何时离开病房；责任护士对患者安全重视不足，未能对偏瘫患者给予足够的关注；未对患者进行跌倒危险评估及落实相应的预防跌倒措施；责任护士未能履行指导护理员工作的职责，导致护理员未执行相关规定和履行岗位职责。

5．患者外出检查护理管理流程制定不规范或执行力不足。根据事件中患者自行外出检查的经过可以看出该科室对患者外出检查的护理管理流程制定的不完善或未制定。

6．车床的使用、维护、保养、管理不足。车床未妥善保管和及时清点，导致患者家属可以自行使用车床；车床无专人管理，未定期进行检查、维护与保养，致使车床已存在损坏和残旧而未发现；车床未配备约束带；可能未制定明确的设备、设施管理规范。

7．使用车床的人员缺乏使用车床相关知识，未接受过相关培训。家属推送患者时，车床护栏未立起；推车进电梯连接缝隙时，未抬高车床一侧或缓慢移动，从而加大了对车床轮的冲击；在车床脚发生断裂时，推车人惊惶失措，且当时人手不足，而未能有效地保护患者。

8．电梯轿厢的地面与层站的地坎高差过大。电梯轿厢的地面与层站的地坎高差过大或缝隙过宽，不符合卫生部2012年发布的《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全基本要求》（试行）规定。电梯在使用、维护过程中可能存在管理不足。

9．护理人力资源可能存在不足。该科室可能存在护理人力资源不足的现象，未能满足一个责任护士护理的患者不超过8人的要求；护理员人手不足而无法做到每一位外出检查的患者都有护理人员护送。

1．迅速组织相关部门全面检查使用中的车床、轮椅、病床等坐卧设施，补充安装约束带、护栏等保护性设施；通知相关部门对不符合要求的电梯进行维护修缮。

2．对责任护士和护理员进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性；着重培训责任制护理的内涵和工作方法。

3．设立车床、轮椅等可移动的坐卧设施固定存放处，加装相应的保管设施（加锁、围栏等），并悬挂警示牌：“未经授权及培训人员不可使用，如有需要请联系医护人员”。

4．检查科室患者外出检查管理流程是否完善，如流程不足，应迅速修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。

5．检查医院和科室设备、设施管理规范是否完善，如规范不健全，迅速修改完善，并执行；如相关制度明确，且已有相对固定的责任人应追究设备管理责任人的责任，如未设专管人则应追究科室管理者的责任。

6．如科室护理人力严重不足，应争取医院领导支持，尽快合理增加护理人员，以保障护理安全和护理质量。

1．明确各级护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大监管力度，提高护理人员的执行力。

2．在岗位职责中建立跌倒危险评估及跌倒预防措施落实的内容，进一步明确评估方法和落实方法，使用相应的评估表格、警示标识和措施落实记录单等。

3．每年定期对医院工作人员进行患者坐卧设施安全知识培训，可采取多种形式的临床考核、模拟训练等。并对培训效果进行考核，使安全转运患者成为护理工作质量的目标之一。

4．建立医疗护理设备、设施使用、维护保养管理登记本，设专人管理，使医疗护理设备、设施随时处于性能完好状态。

5．对患者及家属加强护理宣教，使其能够正确使用床栏或轮椅。

6．建立长效机制，定期对电梯等公用设施进行维护、保养，为患者提供安全的医疗环境。

一、《护理管理工作规范》（第4版）——护理员职责（见附录2）

二、《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全基本要求》（试行）——医疗机构患者活动场所安全基本要求（电梯与自动扶梯）

1．使用人员进入和离开电梯轿厢时，轿厢的地面与层站的地坎高差应基本齐平；地坎与地面之间高差应≤3mm；楼层地面无破损凹陷。

2．因维修需要打开层门时，应设维修警示标识，并设置临时围栏封闭层门。

3．除上述列项外，电梯安全还应符合GB 24803．1—2009的第6章和GB 24804的规定。

4．电梯轿厢里应有使用紧急呼叫的文字提示。

5．自动扶梯倾斜角度不应超过30°；栏板应平整、光滑和无突出物；应有安全乘用提示，保证设备运行完好。