120救护车同时接回2名车祸伤患者（甲和乙），都是年轻男性，由于躯体被车厢压迫，送进抢救室时伤势危重、浑身是血、神志不清。当班张护士与王护士立即把甲安排在抢救室1床，乙安排在抢救室2床，立刻采取建立2条静脉通路、心电监护、吸氧等抢救措施。随后2名患者同时被助理护士紧急送去放射科拍片，回来时，由于一前一后的顺序颠倒，助理护士将甲与乙的床位相互调换了，甲在抢救室2床，乙在抢救室1床，当班张护士是一个新护士，经验不足，当时神情慌张，乱了分寸。在患者入院后填写的床头牌，手腕带信息不全，均标注“无名氏”，性别均是“男性”，诊断均是“车祸伤”，接诊时间又一致，年龄不详，信息有限，护士没有用明确的标记，比如：无名氏1、无名氏2、诊断应详细记录受伤部位、接诊时间精确到分钟来区分两位患者。在输血时，张护士把原本B型血的甲输成了乙的A型血，又把甲的B型血输给了乙，10分钟后，2名患者相继出现溶血反应，被王护士发现，立即停止输血，通知医师。经院方的紧急抢救后2名患者病情转危为安。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　护士对患者身份标识不详细，导致患者身份识别困难，在输血时护士未执行双人核对查对制度而输错血。

2．新护士虽然按照常规在接诊时给两名患者佩戴手腕带及设立床头卡，但手腕带及床头卡上的信息有限，两位无名氏患者没有有效的区分开来，腕带和床头卡流于形式而未能正确识别患者身份。

3．护士未认真执行输血查对制度，输血前未认真核对医嘱与患者姓名、血型，未做到双人核对。

4．护士对患者的伤情不掌握，对患者所受伤部位不了解，检查前没有掌握患者伤情，检查后仅凭先后顺序放置患者。

5．护士与助理护士缺乏沟通，未及时将床号、姓名、受伤部位与助理护士交代清楚。

6．缺乏急诊抢救流程、输血查对制度及患者身份识别制度相关在职培训或执行力不足，护士对急诊抢救流程掌握不熟练，对于多人同时抢救的应急反应能力及经验不足。缺乏在职教育或是经过培训也没掌握好相关知识。

1．密切观察患者病情变化，提供周到安全的服务，以行动让患者及家属放心。

2．对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措施，避免再次发生类似异常事件。

3．对当班护士及助理护士进行有效教育和培训，使其了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性，着重培训患者身份识别制度、输血查对制度及急诊抢救流程。加强新护士的抢救应急能力培训，制定不同病情、病种的模式急救现场演练。

4．检查科室急诊抢救流程是否完善，如不完善，迅速修改完善，并执行。建立、细化抢救小组人员分工安排具体内容，抢救室的抢救护士按照年资的高、中、低所具体负责的内容不同，高年资的护士负责呼吸道的管理，中年资的护士负责开通静脉通路、包扎伤口等工作，低年资护士负责抢救记录及对外的一切联系工作，如请会诊，安排工友送检查、送标本，联系患者家属等工作。

5．检查急诊患者身份识别制度是否完善，如果制度不完善，则进行修订，内容应包含：①在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室中，对手术、神志不清、无自主行为能力的患者，必须为其佩戴“腕带”作为身份识别的标记。腕带上应有患者姓名、性别、出生年月、入住科室、床号、ID号／住院号等信息。作为抢救危重患者的一种有效的患者识别手段。②在急诊抢救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认，具体操作如下：接诊护士认真核对患者的姓名、性别、年龄信息，确定其相关信息后，书写手腕带，并与家属或陪人核对，如抢救的患者没有家属或陪人，就标识：“无名氏”、性别，年龄不详，如同时有两人或先后来抢救的无名氏，应以年、月、日、时间为区分标志，标识如下“无名氏1、女、年龄不详、2012年11月21日13∶00”为身份识别。手腕带与床号同时作为识别标志。

6．检查输血制度、流程是否完善。要求护士在操作中严格执行三查七对及输血查对制度，尤其是对昏迷、意识不清、无名氏的患者，要认真核对患者手腕带及床号、姓名，输血时双人核对患者血型及将要输入的血型是否一致，核对交叉配血结果原始单，及时悬挂血型标识牌。

7．与协助工作的人员或家属、陪同人员做好有效沟通，如大声交代清楚患者的姓名及床号、受伤部位，起到多人监督的作用。如讲述给周围的人听，抢救2床张某某，右胫腓骨骨折等。

8．建立新护士培训手册及急诊护士准入制度：急诊科护士要求完成《新护士培训手册》及《专业护士核心能力建设指南》急诊专业部分训练：①需经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者应急处理能力；②具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作；③掌握急诊工作制度，急诊科护士工作职责，熟练掌握各种急救仪器及急诊药品物品的放置、使用和保养方法，掌握常见急症的护理常规；④熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养、以及使用抢救仪器时相关的护理内容；⑤掌握徒手心肺复苏、气管插管、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

1．明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的执行力。

2．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录于护理异常事件登记本上，便于吸取经验教训。

3．规划对护理人员进行急诊抢救流程、输血操作流程及患者身份识别制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求人人掌握。

4．加强新护士的培训，严格按新护士培训手册及急诊护士准入制度进行考核、合格后方能上岗。

5．建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习《急诊抢救流程》、《患者身份识别制度》、《配血与输血查对制度》及《输血操作流程》等，护士树立以患者安全为优先考虑的理念。严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。

临床护理技术规范（基础篇）（第2版）——患者身份与部位的识别（见附录3）