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案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签
【事情经过】
患者一：张甲，男，13岁，于4月14日上午9∶00以“臀部肿物、脓肿？”收入院。入院当天上午医师口头医嘱按常规先抽血化验，护士用不掉色记号笔手写患者姓名于试管上并执行了抽血操作，之后医师补开化验单，护士打印出数位患者的电脑标签后，由助理护士将标签贴于装有血标本的试管（试管上写有患者姓名）上并送检验科。当天下午化验结果示：肝功能异常，小三阳。即抽血复查肝功能并请感染科会诊，会诊后立即将患者转往感染科继续治疗，此时复查血结果未出。患者转入感染科之后复查结果显示各项指标均正常。该患者于4月18日出院。家长意见：待小孩考试结束后再做手术。
患者二：张乙，男，36岁，于4月14日上午9∶15，以“肛瘘”收入院。入院后处理与上述患者相同，当天下午各项检验结果均正常，拟次日手术治疗。
因患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨酶仍高，主管医师根据这一情况，将患者手术安排在15日下午，并且于15日清晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异常，即暂停手术，转感染科治疗。
因觉得该事情蹊跷，护士长从患者入院开始查找原因，于4 月15日下午到检验室调出2位患者的原始血标本试管，撕下试管上贴的电脑打印标签，露出试管上手工写的患者姓名、均未写床号，结果发现手工写的姓名与贴上去的标签上的姓名不符：手工写着“张甲”的试管上贴着“张乙”的电脑打印标签，而另一支手工写着“张乙”的试管上却贴着“张甲”的电脑打印标签，两名患者的血标本标签交叉贴错了。
【事件分类】
可预防性临床护理不良事件。
【事件分析】
1．直接原因 助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身份识别制度，导致两位患者血标本标签发生交叉错误。
2．护士对患者身份识别安全意识不足，未与助理护士在贴条码标签之前共同核对试管上的姓名与电脑打印标签的姓名是否相符，未执行查对制度及双人核对制度。助理护士岗位职责是“在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员准备各类护理技术操作的物品”，护士应起到指导、监督作用，助理护士只是协助护士工作。
3．该科室医师、护士处理新入院患者流程错误。普通患者入院，医师却开具口头医嘱，护士在非紧急情况下执行了口头医嘱，违反了医嘱执行制度即“一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名”。同时也使得抽血这项操作流程中多了一项手工书写患者姓名、完成操作后再贴标签的过程，增加了发生风险的几率。
4．在操作中护士在试管上也仅写了姓名，未写床号，使得姓名成为唯一核对信息，未用两种以上识别患者的方法，未执行患者身份识别制度。
5．存在医疗安全管理隐患，接待新入院患者的医师护士医嘱处理流程及抽血操作流程缺乏或不完善。
【纠正措施】
1．对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措施，避免再次发生类似不良事件。
2．检查并完善抽血操作流程，以确保患者信息准确无误。严格执行抽血操作规程，抽血前，必须认真核对，一人抽血，一人核对。或让患者和（或）家属参与到核对过程中。护士核对后，主动请患者或／和家属查看试管、标签与医嘱，不可仅以姓名作为唯一核对标准。如流程完善，则追究个人责任。
3．检查并完善科室医嘱处理流程，如流程不完善，尽快修订完善，内容包括：①在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。②一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。如流程完善，则追究个人责任。
4．检查并完善新入院患者处理流程，如流程不完善，尽快修订后培训并执行。
5．如遇到紧急情况下先抽血，后贴标签的情况，贴标签前必须双人核对试管上的信息（包括床号、姓名）与标签上的一致方可贴上。在送标本前应再次双人核对医嘱与送检标本信息是否完全一致。
【预防措施】
1．明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行，同时加大力度提高护理人员的执行力。
2．规划对护理人员进行患者入院处理流程、抽血流程及患者身份识别制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求人人掌握。
3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录于科内不良事件登记本上，便于大家学习并引以为戒。
4．对于患者出现与病情不符的异常检验结果，注重分析评判，综合考虑，减少判断失误。
5．建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习《患者身份识别制度》、《患者入院处理流程》及《抽血操作流程》等，护士树立以患者安全为优先考虑的理念。严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。
【相关链接】
一、《临床护理技术规范》基础篇（第2版）——第四章 患者安全护理（见附录3）
二、《护理管理工作规范》（第4版）——第三章 医院护理工作制度（见附录2）
（蔡月英）