肾上腺皮质功能减退症按照病因可分为原发性和继发性两大类。原发性肾上腺皮质功能减退症中最常见的是Addison病,是由于结核、肿瘤、自身免疫等原因破坏了双侧肾上腺皮质绝大部分而引起皮质激素分泌不足所致的疾病,临床上大多同时有肾上腺糖皮质激素(皮质醇)和盐皮质激素(醛固酮)分泌不足的表现。继发性是由于下丘脑或垂体等病变引起ACTH分泌不足所致。本病起病隐匿,初期症状轻、不典型,临床表现有虚弱无力、食欲减退、消瘦、低血压、直立性晕厥、女性腋毛和阴毛稀少或脱落等。

实验室分析路径见图5-9。

见本章第六节。

清晨血皮质醇值<138nmol/L为肾上腺皮质功能减退症的诊断依据,而多次测定清晨血皮质醇其均值<276nmol/L则应进一步检查证实诊断;清晨血皮质醇≥552nmol/ L可排除本症,但目前尚无绝对可靠的鉴别分界值。但对于急性危重患者,基础血皮质醇值在正常范围则不能排除肾上腺皮质功能减退症。一次测定结果出现清晨血皮质醇值<138nmol/L,可能是峰值提前所致,也可能是疾病、药物或异常睡眠类型引起昼夜节律改变所致,故通常需要重复测定。

①方法:于晨8时采血测定血浆皮质醇基础浓度,并立即肌内注射或静脉注射ACTH 0.25mg, 30分钟和60分钟后重复测定血浆皮质醇浓度。②临床诊断价值和评价:此试验为检查肾上腺皮质的储备功能。正常人注射ACTH 30分钟或60分钟后,血浆或血清皮质醇峰值高于500nmol /L,注射ACTH 60分钟后血皮质醇的水平要高于30分钟后。原发性肾上腺皮质功能减退症患者,由于内源性ACTH已经最大程度地兴奋肾上腺分泌皮质醇,因此外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇的分泌。而刺激后血浆或血清皮质醇峰值低于500nmol/L,则支持肾上腺皮质功能减退症的诊断。血皮质醇基础值受昼夜周期节律的影响,而兴奋后的峰值却是趋于一致的,所以兴奋后血皮质醇的升高反应随基础水平不同而有所不同。

①方法:第1～2天,收集24小时尿测定24小时尿游离皮质醇或尿17-羟皮质类固醇含量作为基础值,第3～4天每天以ACTH 0.25mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注,持续8小时,同时每天收集24小时尿测定24小时尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇含量。②临床诊断价值和评价:原发性慢性肾上腺皮质功能减退症对任何浓度及任何方式的ACTH刺激均无反应或反应很低。如连续刺激后尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇反应低下,分别<200μg/24h或<27.6μmol/24h,则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。因为继发性肾上腺皮质功能减退时,肾上腺的可兴奋性下降, ACTH兴奋数天后,肾上腺的可兴奋性才重新开始增高,故尿游离皮质醇或尿17-羟皮质类固醇呈低反应或延迟反应。ACTH兴奋试验已被广泛运用,逐渐用于初次检查以鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症。

肾上腺皮质功能减退症尿游离皮质醇常降低,但是也可接近正常,因此,比较ACTH兴奋试验前后尿游离皮质醇的变化,对本病的诊断更有价值。

尿17-羟皮质类固醇测定是评价肾上腺皮质功能的常用指标之一。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者尿17-羟和尿17-酮水平多低于正常。少数患者可在正常范围内,应考虑部分性Addison病的可能。另外,部分病态的肾上腺皮质在ACTH的刺激下,尚能分泌接近于正常的类固醇激素。

测定血浆ACTH可鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症。原发性肾上腺皮质功能减退症患者肾上腺皮质分泌皮质激素不足,其对下丘脑-垂体的负反馈抑制作用减弱,因而垂体分泌ACTH增加,多超过55pmol/L。有的甚至高达4000pg/m l( 880pmol/L )。继发性肾上腺皮质功能减退症患者血浆ACTH浓度常低于正常低限。检测ACTH必须在糖皮质激素治疗之前或短效糖皮质激素治疗至少24小时之后,因为糖皮质激素会负反馈抑制ACTH的分泌。

患者空腹过夜,上午8∶00采血测ACTH、皮质醇后立即静脉注射胰岛素(RI) 0.1U/kg,注射后30分钟、60分钟和90分钟采血测定ACTH、皮质醇和血糖。正常人注射胰岛素后血糖降至2.8mmol/L 以下, ACTH升高达30pmol/L以上,皮质醇比对照值上升0.8倍以上,至少>600nmol/L。继发性肾上腺皮质醇减退者血ACTH和皮质醇不上升。

患者休息2小时后,一次性静脉注射100μg人工合成的羊CRH _1-41,分别测定注射前30分钟、注射时、及注射后30分钟、60分钟、90分钟、120分钟血ACTH 和皮质醇的水平。正常反应为刺激后ACTH和皮质醇峰值≥原基础值100%,继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和皮质醇上升不足。

实验室诊断肾上腺皮质功能减退症主要通过清晨血皮质醇值<138nmol/L为诊断依据,而多次测定清晨血皮质醇其均值<276nmol/L则应进一步检查证实诊断;清晨血皮质醇≥552nmol/L可排除本症,但目前尚无绝对可靠的鉴别分界值。ACTH升高多支持原发性肾上腺皮质功能减退症的诊断, ACTH降低多支持继发性肾上腺皮质功能减退症的诊断。