嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是由神经嵴起源的嗜铬细胞肿瘤,大多来源于肾上腺髓质的嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤可发生在任何年龄,其发病高峰为20～50岁,在初诊的高血压病患者中所占比例为0.1%～0.5%。嗜铬细胞主要合成和分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA) ,包括肾上腺素(epinephrine)、去甲肾上腺素(norepinephrine)和多巴胺(dopamine, DA)。主要临床表现有高血压,其中阵发性占45%,持续性占50%,血压正常占5%,可有头痛、心悸、多汗三联症。

实验室分析路径见图5-8。

由于部分嗜铬细胞瘤的发病具有“间歇性发作性”的特点。因此嗜铬细胞瘤的实验室检查强调时效性,症状发作时进行采样可增加检出的阳性率。

总甲基肾上腺素类物质(metanephrines, MNs)包括甲氧基肾上腺素(metanephrine, MN)和去甲氧基肾上腺素(normetanephrine, NMN)分别是肾上腺素和去甲肾上腺素的中间代谢产物,与CA相比, MNs对嗜铬细胞瘤有更大的诊断价值。在血压增高,尤其是症状发作时采集更有意义。与MNs有关的检测指标主要有血MNs和尿总MNs。

清晨,空腹,平卧20分钟后采血,用肝素或EDTA抗凝,用4℃低温离心机离心,尽快分离血浆, -20℃以下保存。

参考范围(HPLC法) : MN: 12～61pg/ml, NMN: 18～112pg/ml。

在清洁的尿液收集容器中添加37%浓盐酸5ml,患者从前日清晨开始留取24小时尿液,记录尿液总量,混匀后取20ml,保存于-20℃待测。

参考范围：尿总NMs (分光光度计测定) : 0～1.2mg/24h

　　　　　尿MN (HPLC ) : 26～230μg/24h;

　　　　　尿NMN (HPLC ) : 44～540μg/24h。

影响因素: MN和NMN在外源性和内源性CA增多或在使用单胺氧化酶(MAO )抑制剂治疗时可明显增加,普萘洛尔(心得安)的代谢产物也可以增加尿MN排出量。

方法:基础值测量可在清晨,空腹,平卧20分钟后采血,用肝素或EDTA抗凝,尽快在4℃分离血浆, -20℃以下保存。血压增高,尤其是症状发作时采集更有意义,必要时可测量基础值。

参考范围(HPLC法) ：血肾上腺素: 0.05～1.39nmol/L;

　　　　　　　　　血去甲肾上腺素: 0.51～3.26nmol/L。

方法:在清洁的尿液收集容器中添加37%浓盐酸5ml,患者从前日清晨开始留取24小时尿液,记录尿液总量,混匀后留取20ml,保存于-20℃待测。同时应测定肌酐清除率来评估尿量是否足够。

参考范围(HPLC) ：尿总CA: 519～890nmol/24h ( 100～150μg/24h)

　　　　　　　　尿肾上腺素: 0～103.8nmol/24h ( 0～20μg/24h)

　　　　　　　　尿去甲肾上腺素: 77.85～415.2nmol/24h ( 15～80μg/24h)

注意事项:①正确收集24小时尿至关重要,因为尿量对结果的影响很大,为能考核留尿是否正确,建议同时测定尿肌酐,留尿的容器应为深色,且应加一定的酸以便酸化使pH 维持在1.0～3.0,最好将容器置于冰箱内。如果在非发作期,由于没有CA的过度分泌,因而测定值可能在正常范围内;阵发性高血压发作时,可测定发作后3小时尿CA及其代谢产物并换算成24小时的量,以提高阳性率。②食物和药物的影响:进食有荧光反应的食物和药物会影响尿CA测定,包括香蕉、巧克力、香草类食品、四环素、氯丙嗪、奎宁、水杨酸、B族维生素等,可使尿CA增高;许多药物及可致血尿的药物也可使CA及其代谢产物的测定出现假阳性结果,如拟交感神经药物、L-多巴、甲基多巴、吗啡、可乐定、柳氨苄心定、三环类抗忧郁药、乙醇、苯丙胺、含苯二氮 的镇静药及含对乙酰氨基酚的解热镇痛剂等。③各种病理和生理因素的影响:运动、过度刺激、精神紧张、低血压、低血容量、低血糖可致交感神经和肾上腺髓质分泌CA增加而出现假阳性结果。充血性心力衰竭、肾性高血压、高去甲肾上腺素性高血压、脑卒中、颅内压增高、脓毒血症、倾倒综合征、睡眠呼吸暂停综合征、神经性厌食、肝功能不全、癌肿转移等也可致血或尿CA及其代谢产物的测定出现假阳性结果。 重度肾功能不全患者因尿的收集和尿量的不准确而致尿CA及其代谢产物测定的结果出现误差。

尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(vanillylmandelic acid, VMA)是CA的终末代谢产物,嗜铬细胞瘤时CA产生增多,进一步代谢为VMA,最终经尿排出。

标本采集:在清洁的尿液收集容器中添加37%浓盐酸5ml,患者从前日清晨开始留取24小时尿液,记录尿液总量,混匀后留取20ml,保存于-20℃待测。

参考范围(柱色谱法:单波长360nm比色) : 1.9～9.8mg/24h或9.6～49.5μmol/24h。

即激发试验和抑制试验,激发试验适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压病患者发作间歇期血压正常时,对持续性高血压(血压>170/110mmHg )、已有血和尿CA及其代谢产物测定值大于正常1～3倍以上者禁作激发试验;抑制试验适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期,或激发试验阳性的患者,当BP>170/110mmHg时执行。在此介绍几种临床上常用的方法。

试验前停服降压药一周,停服镇静剂48小时,患者安静卧床30分钟,血压稳定后左手腕关节以下浸入4℃的冷水中, 1分钟后取出;自入水开始计时,分别于30秒、60秒、90秒、120秒及3分钟、5分钟、10分钟、20分钟各测右臂血压一次。

试验前空腹10小时以上,停服所有药物,先做冷加压试验,待血压下降到基础值时,静脉滴注生理盐水保持静脉通路,血压稳定后,快速静脉推注胰高血糖素1mg,注射前及注射后3分钟分别抽血,并于注射后开始每分钟测一次血压、心率,直到第10分钟。

组胺试验:试验前空腹10小时以上,停服所有药物,组胺0.05mg快速静推,注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率,以后每分钟监测直至第10分钟。发作时立即采血或留尿查CA。

试验前应停用所有降压、镇静、安眠药物至少48小时,试验时患者安静平卧20～30分钟,每2～5分钟测一次血压、心率,待其稳定后方可开始试验。首先静脉滴注生理盐水,如血压平稳并>170/110mmHg时,快速静脉注射酚妥拉明5mg,注药后3分钟内每30秒测血压、心率一次,以后每1分钟测一次至10分钟,于15分钟、20分钟时再各测一次血压及心率。发作时立即采血或留尿查CA及代谢产物。

患者过夜空腹10小时,外周静脉插管,卧床休息30分钟后取血测定CA;口服可乐定 0.3mg后1小时、2小时、3小时取血测CA。

嗜铬细胞瘤患者血浆游离MNs排出量可达正常人的2倍或2倍以上。

嗜铬细胞瘤患者尿MN>530μg/24h或尿NMN>1200μg/ 24h或尿总NMs>2.4mg/24h,应高度怀疑嗜铬细胞瘤,测定尿MN和NMN的敏感性和特异性较尿CA高。

嗜铬细胞瘤时血浆CA较正常增加3～5倍,但血浆CA只代表采血时的水平,结果受环境、活动等因素影响大。根据血肾上腺素浓度来判别肿瘤部位的价值不大。注意事项:体位是CA释放的重要决定因素,立位时去甲肾上腺素水平是卧位的3倍,至少卧位20分钟然后采血。

正常人尿CA排泄率呈昼夜周期性变化,尿CA>1150nmol/24h ( 250μg/ 24h)即有诊断意义, CA超过270nmol/24h ( 50μg/24h)可提示肿瘤位于肾上腺内。

①嗜铬细胞瘤时, VMA多大于55μmol/24h, VMA有较好的特异性,但敏感性较差,较小的肿瘤( 50g以下)主要释放没有代谢的儿茶酚胺,导致相对低的VMA水平,较大的肿瘤( 50g以上)主要释放代谢产物入血,尿中有较高的VMA水平。②部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶, VMA可在正常范围内。在相同的敏感性水平,血FMNs的特异性高于血尿CA、尿FMNs、尿VMA;在相同的特异性水平,血FMNs的敏感性也高于血尿CA、尿FMNs、尿VMA。③单胺氧化酶抑制剂或单胺氧化酶缺陷可致VMA下降,但尿MNs和血浆游离MNs相应增加。

正常人和原发性高血压患者浸冷水后,血压平均较对照值增高12/11mmHg左右,嗜铬细胞瘤患者可增高30/15mmHg以上。此试验虽假阳性和假阴性皆高,但常作为药物激发试验的对比值进行。

若注射药物后3分钟内,血浆CA增加3倍以上,血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg,此试验敏感性为83%,特异性为96%,但阴性结果不能排除本病的诊断。试验时,应预先准备5mg酚妥拉明,以便静脉注射来解除可能发生的高血压危象。它是目前国外主要采用的激发试验。

注射组胺后30秒内,血压先下降,而后急剧上升,如血压升高>60/ 40mmHg,或较冷加压试验的最大值高20/10mmHg,并伴有典型症状发作,提示嗜铬细胞瘤可能,其阳性率为80%以上。此时除立即抽血或留尿以外,应迅速静脉推注酚妥拉明5mg。因组胺试验有较大危险性,可引起严重高血压,导致心、脑血管并发症的发生,甚至死亡,因此在试验时必须密切观察,备好抢救物品。老年患者不宜做此试验。

如注射酚妥拉明后2～3分钟内血压较用药前降低35/25mmHg且持续3～5分钟或更长,提示嗜铬细胞瘤,其阳性率约80%,同时测定血或尿中的CA水平,有助于明确诊断。由于有的嗜铬细胞瘤患者在注射大剂量酚妥拉明后可出现低血压反应,因此可先注射1mg观察血压变化,如无明显下降再按上述剂量使用。此试验易受药物及多种生理、病理因素的影响而出现假阳性或假阴性结果,如肾衰竭或服用血管扩张剂治疗的患者可有假阳性反应,降压、镇静、安眠的使用可能有假阴性。如注射酚妥拉明后患者出现低血压休克时,首先应加快输液速度,尽快增加血容量,如仍有严重低血压则立即静脉滴注去甲肾上腺素或去氧肾上腺素,必要时可用肾上腺皮质激素治疗。

可乐定为肾上腺素能α受体兴奋剂,可抑制神经源性高血压引起的去甲肾上腺素及去甲氧基肾上腺素释放,非嗜铬细胞瘤患者其水平较服药前下降50%以上,但对嗜铬细胞瘤患者则不能抑制,嗜铬细胞瘤患者血浆去甲肾上腺素> 3nmol/L或下降<50%,阳性及阴性预测值分别为97%和75%;血浆去甲氧基肾上腺素> 0.6nmol/L或下降<40%,阳性及阴性预测分别达到100%和96%。该实验是目前常用的抑制试验。

总MNs、血游离MNs,或血儿茶酚胺和尿儿茶酚明显增高,大于正常高限2～3倍应考虑嗜铬细胞瘤的诊断;如以上指标≤正常高限2～3倍,可行胰高血糖素激发试验或可乐定抑制试验。