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第六节 肾小球肾炎和肾病综合征的实验室检查
肾小球肾炎(glomerulonephritis)是最常见的肾小球疾病,根据起病急缓可分为急性肾小球肾炎、急进性肾炎以及慢性肾炎。肾小球肾炎临床常表现为不同程度水肿或高血压,实验室检查常伴不同程度的蛋白尿、血尿;急进性肾炎还可根据其免疫病理和电镜表现特点,进一步分型。同时,肾小球肾炎还包括了无特殊临床表现的隐匿性肾炎。
肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高,从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种综合征,临床具有四大特点:①大量蛋白尿;②低蛋白血症;③高胆固醇血症;④不同程度的水肿。按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性肾病综合征按病理分型可分为微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化5种。继发性肾病综合征常见于过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等。
一、 实验室分析路径（图4-6）
图4-6 肾小球肾炎及肾病综合征实验室分析路径图
注:……→表示可用于排除诊断
二、 相关实验
肾小球肾炎和肾病综合征是肾脏疾病中常见的两种疾病,实验室检查对肾小球肾炎的诊断有一定的辅助价值。对于肾病综合征的诊断,实验室检查是重要的依据。
1. 蛋白定性、24小时尿蛋白定量检查
详见本章第一节。
2. 血红蛋白定性试验、尿显微镜检查
详见本章第三节。
3. 肾功能检测
详见本章第一节。
4. 血清血脂检测
详见相关章节。
5. 血常规、血沉检测
详见临床基础检验部分。
6. 免疫学补体、抗体检查
详见免疫学章节。
三、 结果判断与分析
（一） 首选实验
1. 蛋白定性、24小时尿蛋白定量检查(详见本章第一节)。
2. 血红蛋白定性试验、尿显微镜检查(详见本章第三节)。
3. 肾功能检测 急性肾小球肾炎多有一过性肾功能下降;急进型肾炎短期内可有肾衰竭;慢性肾炎可有不同程度肾功能下降;隐匿性肾炎多无肾功改变。
（二） 次选实验
1. 血脂检测
肾病综合征表现有高胆固醇血症。
2. 血常规、血沉检测
急慢性肾炎和肾病综合征可有不同程度贫血,急性肾小球肾炎活动期血沉可加快。
3. 免疫学补体、抗体检查
①血清C3,总补体CH50降低,并于8周内恢复对急性肾小球肾炎具有很大诊断意义;②抗O (ASO)滴度升高提示近期有链球菌感染;③抗肾小球基底膜抗体阳性对Ⅰ型急进性肾小球肾炎具有诊断意义;④血液循环免疫复合物阳性,血清C3降低对Ⅱ型急进性肾小球肾炎具诊断意义;⑤ANCA阳性对Ⅲ型急进性肾小球肾炎具诊断意义。
4. 肾活检电镜、免疫病理学检查
用于急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎的鉴别和分型。
5. 肾活检光镜检查
用于原发性肾病综合征病理分型。
（三） 临床常见肾小球肾炎的临床表现和实验室检查
1. 急性肾小球肾炎
是一种由于感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病,本病的特点是起病较急,在感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压等系列临床表现;肾功能检查见Urea、Crea一过性升高;血常规检查可见RBC减少, WBC和ESR不变或升高;免疫学检查可见血C3,总补体CH50降低,抗O (ASO)滴度升高提示近期链球菌感染。
2. 急进性肾小球肾炎
是指在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)基础上短期内出现少尿、无尿,肾功能急骤下降,短期内发展成为尿毒症的一组临床综合征。该病病情危重、预后差,病理改变特征为肾小囊广泛的新月体形成;运用电镜和免疫病理手段可对其分成Ⅰ型(抗肾小球基底膜)、Ⅱ型(免疫复合物)、Ⅲ型(非免疫复合物)。
3. 慢性肾炎
是各种原发性肾小球疾病导致的一组慢性迁延的以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。此病见于任何年龄,尤以青壮年男性居多。慢性肾炎后期可发展为肾功能不全以致肾衰竭,患者可出现贫血,心衰等。其主要是与肾实质受损,红细胞生成减少及营养不良有关。贫血和心衰等严重程度与肾脏病变及肾功能减退成正比。
4. 隐匿性肾炎
也称为单纯性蛋白尿或血尿,是一组肾小球疾病的临床诊断。隐匿性肾小球肾炎特点为症状及体征不明显;尿化学检查有(间断或持续性)微量蛋白和(或)血尿,甚至可有反复发作性肉眼血尿;一般无水肿、高血压、血液化学和肾功能改变;隐匿性肾小球肾炎患者病程很长但病理改变较轻,预后较好。由于本病一般无特殊症状及体征,大部分患者是在体检或偶然情况下被发现。
5. 肾病综合征
为一组临床综合征,诊断重点在于对病因的探究。除大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度的水肿外,要明确病因诊断往往需要依赖肾活检明确其肾脏病理改变,光镜下肾单位的病理改变特点是原发性肾病综合征分型的主要依据。