PT和APTT均延长常见于弥散性血管内凝血(DIC)、肝病、严重维生素K缺乏、血液循环中存在肝素样抗凝物质或共同途径凝血因子(FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅩ)缺乏、大剂量的肝素或口服抗凝药物的使用。

实验室分析路径图见图3-4。

实验室检查PT、APTT同时延长时,考虑遗传性或获得性共同途径凝血因子(FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅩ)缺陷。遗传性共同途径凝血因子缺乏较少见,获得性原因包括大剂量抗凝药物的使用、严重维生素K缺乏、肝脏疾病、DIC、原发纤溶、异常纤维蛋白血症、抗因子抗体和狼疮抗凝物存在,其鉴别诊断涉及以下实验:

1. PT 和APTT测定

2. 肝功能检测　详见第九章

3. 纤维蛋白原(Fibrinogen, FIB )测定　FIB检测的方法有Clauss法、盐析法、热浊度法、免疫法和PT衍生法。Clauss法的精密度、准确度及与参考方法的相关性最好。其检测的原理为凝血酶将可溶性血浆纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白,在高浓度凝血酶及低浓度纤维蛋白原的条件下,血浆凝固时间由纤维蛋白原浓度决定,血浆凝血时间与纤维蛋白原浓度呈负相关。通过测定加入凝血酶后血浆凝固的时间可推算出待检测血浆纤维蛋白原的量。FIB正常参考范围为2.0g/L～4.0g/L。FIB是急性时相反应蛋白,在很多疾病状态下都会升高,在结果判定时应综合考虑。DIC患者血浆纤维蛋白原减低很多见,其发生率约为70%,但DIC早期可呈升高。目前国内多以低于1.5g/L或高于4.0g/L作为降低或升高的标准。

4. D-二聚体(D-dimer)检测　D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,是体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。可用ELISA法、快速ELISA法、免疫比浊法对其定量检测。免疫比浊法的原理是用抗D-二聚体单克隆抗体包被乳胶微粒,其与待检血浆中的D-二聚体特异地结合,发生凝集,从而使得反应体系中的浊度增加,吸光度增加。通过测定吸光度的变化可反映受检血浆中D-二聚体的含量。D-二聚体水平以相当于起始纤维蛋白原单位(FEU)表示。一个FEU是指血浆中可检测水平的D-二聚体所对应纤维蛋白原的量。实际D-二聚体的量为FEU值的一半左右。

5. APTT纠正试验

6. PT纠正试验

7. 血小板中和试验

8. 凝血因子活性检测

排除影响PT、APTT检测的因素后, PT、APTT均延长首先应考虑患者是否正在进行抗凝药物治疗。接受治疗剂量的肝素通常只有APTT会延长,接受治疗的口服抗凝药通常仅PT延长,但过量的肝素或口服抗凝药物会引起PT、APTT都延长。肝脏是绝大多数凝血因子合成的场所,严重的肝炎或肝硬化患者,维生素K依赖凝血因子(FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ)的合成降低,随着肝病的恶化, FV的合成也会减少,更进一步恶化纤维蛋白原的合成也减少。因此肝病的早期,只有PT会延长,但随着疾病的进展, APTT也会延长。APTT对肝脏疾病的敏感性不及PT,如果两者延长的时间不成比例,提示患者血浆中可能存在抗凝物质,需进一步鉴别。DIC时由于凝血因子的消耗, PT、APTT均延长。

维生素K缺乏时,维生素K依赖的凝血因子(FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ)的活性受到影响,由于FⅦ的半衰期较短,因此PT延长较APTT延长更早发生。维生素K缺乏进一步加重时, PT、APTT均延长。维生素K治疗可鉴别肝脏疾病与维生素K缺乏,值得注意的是肝脏疾病时也可能发生维生素K缺乏,此时给予维生素K治疗,延长的PT可部分纠正。应用维生素K治疗后PT能恢复正常的,可能是阻塞性黄疸或吸收不良;若维生素K不能纠正的,则应考虑肝实质性损害。

明确有无肝脏疾病。

肝病时凝血功能异常包括: PT延长; APTT延长;血小板减少(门静脉高压脾功能亢进所致) ;纤溶增加, FDP增加(肝脏是抗纤溶酶合成和组织型纤溶酶原激活物清除的场所) ;出血时间延长;异常纤维蛋白原的产生。严重肝病也会并发DIC。一般认为血小板计数在50×10 ⁹/L以下、纤维蛋白含量低于1.0g/L、血浆FDP含量超过60mg/L以上, PT延长5秒,以上四项有两项异常,必须有血浆FⅧ: C低于50%者,才可诊断肝脏疾病并发DIC。

由于FⅧ不在肝脏合成,因此肝病时FⅧ活性正常甚至因FⅧ为急性时相反应蛋白而增高,在肝病与DIC难以鉴别时, FⅧ活性检测是有用的。DIC时FⅧ活性降低,而肝病时正常或增高。

DIC患者血浆纤维蛋白原减低很多见,其发生率约为70%。但由于纤维蛋白原是急性时相反应蛋白,许多造成DIC的疾病均会引起纤维蛋白原的增高,因此单次的纤维蛋白原水平检测的意义不大,应连续检测,纤维蛋白原水平递减对DIC的诊断价值较大。

在DIC阳性率为93.7%,非DIC仅为20%, DIC时D-二聚体水平通常在2000ng/ml以上。D-二聚体检测是鉴别DIC与严重肝病的指标, DIC时D-二聚体明显增高,严重肝病时D-二聚体正常。

国内及日本某些学者对此试验甚为重视,认为它是在急诊或实验条件不足的情况下,诊断DIC的重要方法之一。查见外周血破碎红细胞可支持DIC的诊断,但约50%的暴发性DIC患者外周血涂片未查见裂红细胞。

排除抗凝药物、维生素K缺乏、肝病和DIC后,应考虑延长的PT和APTT是否为抗凝物质存在的影响。若延长的PT和APTT可被1︰1的正常血浆所纠正,提示共同途径凝血因子缺乏;不能纠正则提示抗凝物质存在。混合孵育后的PT 和APTT时间分别较孵育前更长,则提示为特异性抗体(抗凝血因子抗体)存在;孵育后的PT 和APTT时间不变,则提示受检血浆中有非特异性的抗凝物质(如抗磷脂抗体或副蛋白)存在。

纠正试验提示存在狼疮性抗凝物质时,可用血小板中和试验进一步证实。患者血浆中加入冻融的血小板后,延长的PT、APTT时间得以纠正,可证实血浆中存在狼疮抗凝物质。

共同途径凝血因子中, FⅠ缺乏最常见,应先检测FI活性, FI活性若正常再进一步检测FⅡ、FⅤ、FⅩ活性是否正常。